Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Губернатора Томской области
от 22.07.2019 N 60

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти,
а также организаций федеральных органов
исполнительной власти, в которых федеральным
законом предусмотрена военная и приравненная
к ней служба, и медицинских и иных организаций,
осуществляющих деятельность по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи)
на территории Томской области

Форма

Регистрационный номер _________________________

от _____________

(Заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по лицензированию

Томской области

634029, г. Томск, ул. Белинского, 19

от ____________________________

_________________________

(Полное наименование лицензиата)

исх. N ____________

от ___ _______

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

________________________________________________________________

(Полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________

(Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(Основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/ государственный регистрационный номер - для юридического лица)

____________________________________________________________

(Идентификационный номер налогоплательщика)

________________________________________________________________

(Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии)

просит выдать дубликат лицензии N

_________________ от ____________________

на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с ее утратой (порчей) (нужное подчеркнуть).

Испорченный бланк лицензии прилагаю (в случае порчи лицензии).

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель	__________________	/	____________________________
	(Подпись)		(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

М.П. (при наличии)

_____ ________________ ____________ г.

Приложение:

Испорченный бланк лицензии N ____________ от _____________________ .