Приложение N 1. Форма заявления о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги "Заключение
соглашения об установлении сервитута в
отношении земельных участков, находящихся
в собственности муниципального образования
город Ноябрьск, и земельных участков,
государственная собственность на которые не
разграничена, расположенных в границах
муниципального образования город Ноябрьск"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

         о заключении соглашения об установлении сервитута

                                    Руководителю Уполномоченного органа

                                    _____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                    от __________________________________

                                    почтовый адрес ______________________

                                    реквизиты документа удостоверяющего

                                    личность ____________________________

                                    адрес электронной почты _____________

                                    телефон _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  заключить  соглашение  об  установлении сервитута в отношении

земельного участка с кадастровым номером (части земельного участка):

________________________________________________________________________;

Цель установления сервитута

_________________________________________________________________________

           (указать в соответствии со статьей 39.23 Земельного

                      кодекса Российской Федерации)

на срок ________________________________________________________________.

Приложение: _________________________

Способ получения документов:

     Способ  получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

	через МФЦ;
	по месту нахождения Уполномоченного органа;
	почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;
	на адрес электронной почты ___________________________.

________________/              _________________________________________/

    (подпись)                       (Ф.И.О. (последнее при наличии)

"___" __________ 20 __ г.