Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление в аренду, в собственность
земельного участка, на котором расположены
здания, сооружения физическим
и юридическим лицам"

Главе Новокузнецкого муниципального района
от __________________________________________
___________________________________________
(наименование юридического лица,
индивидуального предпринимателя)
ОГРН _______________________________________
ИНН _______________________________________
БИК ________________________________________
Паспортные данные
_____________________________________
серия, номер
__________________________________
_______________________________
кем выдан
__________________________________
________________________________
дата выдачи
Адрес регистрации:
___________________________________________
____________________________________________
Адрес электронной почты
______________________________________
Телефон:___________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Прошу предоставить земельный участок для _____________________________________

________________________________________________________________________________

(цель использования земельного участка)

Испрашиваемое право _____________________________________________________________

Условия предоставления (за плату, бесплатно) ________________________________________

Сведения о земельном участке: площадь: _______________ кв. м,

Кадастровый номер земельного участка _____________________________________________

Местоположение: _______________________________________________________________

другие характеристики: ___________________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровой карте территории

______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, документа территориального планирования или проекта планировки территории

______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка

_________________________________________________________________________

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

________________________________________________________________________________

На земельном участке расположены:

N	Наименование объекта	Правоустанавливающие документы	Площадь объекта
1 1.
2 2.

Заявитель:	_________________________________________	_________________________
	(Ф.И.О., наименование организации)	(печать, подпись)

"___"__________ ____.

Принял:	________________________________	__________________________
	(Ф.И.О. специалиста, осуществившего прием)	(подпись)

Вход. N ___________________

"____"_____________

К заявлению прилагаются:

NП/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество листов в экземпляре
11	2	3	4
11.	Копия документа, удостоверяющего личность физического лица (копия документа, удостоверяющего личность физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)
22.	Копия документа, удостоверяющего личность представителя
33.	Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (при необходимости)
44.	Документы, подтверждающие право приобретения земельного участка без проведения торгов на условиях, установленных земельным законодательством
Иные документы
55.	Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица, или копия свидетельства о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, или копия свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальных предпринимателей (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных до 01.07.2002)
66.	Копия устава юридического лица
77.	Схема расположения земельного участка на кадастровом плане территории
88.	Кадастровый паспорт земельного участка

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством;

сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, предоставившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я, даю свое согласие на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном Законе от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон.

Заявитель:	_______________________________________	____________________
	(Ф.И.О., наименование организации)	(печать, подпись)

"___"_______________.

Принял:	_________________________	__________________
	(Ф.И.О. специалиста, осуществившего прием)		(подпись)

Вход. N ______________

"___"_____________