Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 24 июля 2019 г. N 1419-п "О совершенствовании оказания медицинской помощи детям, родившимся с хромосомной патологией (синдром Дауна), на территории Свердловской области"
- Приложение N 3. Бланк направления на определение кариотипа у ребенка с хромосомной патологией (синдром Дауна)
Приложение N 3. Бланк направления на определение кариотипа у ребенка с хромосомной патологией (синдром Дауна)
Приложение N 3
к приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 24 июля 2019 г. N 1419-п
Бланк направления
на определение кариотипа у ребенка с
хромосомной патологией (синдром Дауна)
/-----------------------------------------------------------------------\
| Министерство здравоохранения |
| Свердловской области государственное бюджетное учреждение |
| здравоохранения Свердловской области |
| "Клинико-диагностический центр |
| "Охрана здоровья матери и ребёнка" |
| |
| НАПРАВЛЕНИЕ |
| НА КАРИОТИП КРОВИ РЕБЕНКА С ПОДОЗРЕНИЕМ |
| НА СИНДРОМ ДАУНА |
| |
| /-----------------\|
| Лаб. N | ||
| \-----------------/|
| |
|I. Фамилия ребенка (печатными буквами. Одна буква в клеточку!) |
| /-----------------------------------------------------------------\|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| \-----------------------------------------------------------------/|
|Имя ребенка (печатными буквами. Одна буква в клеточку!) |
| /-----------------------------------------------------------------\|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| \-----------------------------------------------------------------/|
|Отчество ребенка (печатными буквами. Одна буква в клеточку!) |
| /-----------------------------------------------------------------\|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| \-----------------------------------------------------------------/|
| /-----\ /-----\ /-----\ |
|Дата Рождения ребенка | | | | | | | | | |
| \-----/ \-----/ \-----/ |
| |
|II. Фамилия матери (печатными буквами. Одна буква в клеточку!) |
| /-----------------------------------------------------------------\|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| \-----------------------------------------------------------------/|
|Имя матери (печатными буквами. Одна буква в клеточку!) |
| /-----------------------------------------------------------------\|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| \-----------------------------------------------------------------/|
|Отчество матери (печатными буквами. Одна буква в клеточку!) |
| /-----------------------------------------------------------------\|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| \-----------------------------------------------------------------/|
| /-----\ /-----\ /-----\ |
|Дата Рождения матери | | | | | | | | | |
| \-----/ \-----/ \-----/ |
|Адрес: Город _________________________________________________________ |
| Улица _________________________________________________________ |
| Дом _______ Кв. ____ телефон: _______________________________ |
| /--\ |
|Комплекс пренатальной диагностики I триместра пройден | | |
| \--/ |
|Где? _________________________________________________________________ |
| /--\ |
|Комплекс пренатальной диагностики I триместра не пройден | | |
| \--/ |
|ЛПУ направившее на кариотип __________________________________________ |
|ФИО Врача, направившего на кариотип: _________________________________ |
|Контактный телефон направившего врача ________________________________ |
|Дата забора материала ___________________ Время: _____________________ |
|Подпись врача ___________________________ |
\-----------------------------------------------------------------------/