Приложение 4

Приложение 4
к Постановлению
администрации
муниципального образования -
Шацкий муниципальный район
Рязанской области
от 31.08.2018 г. N 426

"Приложение 14
к Административному регламенту
осуществления муниципального
земельного контроля на территории
муниципального образования -
Шацкий муниципальный район
Рязанской области

_________________________________________________________________________

(наименование органа муниципального земельного контроля, осуществляющего

                   плановый (рейдовый) осмотр)

                               АКТ

    планового (рейдового) осмотра территорий, земельных участков

"___" ___________ 20__ г.                      __________________________

(место составления Акта (1))

___________________________

(время составления Акта)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., должность лица, проводившего плановый (рейдовый) осмотр)

Основание проведения планового (рейдового) осмотра:______________________

_________________________________________________________________________

Краткая характеристика объекта планового (рейдового) осмотра и его

местоположение: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Продолжительность проведения планового (рейдового) осмотра: _____________

_________________________________________________________________________

В результате планового (рейдового) осмотра установлено: _________________

(указываются

_________________________________________________________________________

результаты планового (рейдового) осмотра, в том числе признаки нарушения

_________________________________________________________________________

требований земельного законодательства, включая те, за которые

законодательством

_________________________________________________________________________

Российской Федерации предусмотрена административная ответственность)

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация: ______________________________________________

(указываются марки и ключевые параметры

_________________________________________________________________________

фотоаппарата, видеокамеры и других технических средств, использованных при

_________________________________________________________________________

проведении планового (рейдового) осмотра)

Сведения о приложениях к Акту: __________________________________________

(фототаблицы, видеоматериалы и другие

_________________________________________________________________________

материалы, полученные при проведении планового (рейдового) осмотра)

_________________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи должностного лица, проводившего плановый

(рейдовый) осмотр)

_________________________________________________________________________

(подписи, должности и расшифровки подписей лиц, привлекаемых к проведению

осмотра

(при наличии)

______________________________

     (1)   В  случае,  если  Акт  составлялся  непосредственно  на  месте

проведения  осмотра, то указывается местоположение территории, земельного

участка;  в  случае, если Акт составлялся после осуществления осмотра, то

указывается адрес места составления Акта.