Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 23 июля 2019 г. N 199

Форма

Заявление
на участие в конкурсном отборе лучших общественных инициатив, реализованных к 100-летию образования Якутской АССР

(Ф.И.О. гражданина (полностью), наименование юридического лица (за исключением политических партий), муниципальные образования)
Информация о реализованной инициативе
Наименование реализованной инициативы
Сфера и направление по пункту 1.7 настоящего Положения (указать одно направление)
Категория по пункту 1.4 настоящего Положения
Социальная значимость инициативы, ориентированная на решение особо значимых социально-экономических проблем
Количество воспользовавшихся результатами реализации общественной инициативы граждан и организаций

Постановка социально значимой проблемы

Цель инициативы

Задачи программы реализации инициативы

Календарный план
N п/п	Наименование этапов, мероприятий	Сроки начала и окончания (месяц, год)

Смета с указанием источника финансирования (при наличии)

Фото- и видеоматериалы (при наличии)

Отчет о реализации инициативы с описанием имевшейся проблемы, ее решения и указанием достигнутых количественных и качественных показателей с приложением подтверждающих документов и материалов о реализации инициативы

Непосредственные результаты реализации инициативы (количественные и качественные результаты)
Экономическая и социальная эффективность реализации инициативы
Количественные и качественные показатели достигнутых результатов по пункту 1.7 настоящего Положения (указать используемые значения: количество граждан и организаций, единицы, километры, кубометры, площадь и т.п.)
Количество волонтеров, привлеченных к участию в реализации инициативы

Сведения об инициаторе

Для гражданина
Ф.И.О.
Паспортные данные
ИНН
Адрес места проживания
Телефон, электронный адрес

Для юридического лица
Полное наименование
ИНН
ОГРН
Юридический адрес
Ф.И.О., телефон, электронный адрес руководителя
Ф.И.О., телефон, электронный адрес контактного лица

Для муниципального образования
Полное наименование
Адрес (местонахождение)
Официальный электронный адрес администрации муниципального образования
Ф.И.О., телефон, электронный адрес главы муниципального образования
Ф.И.О., телефон, электронный адрес контактного лица

__________________   ________________    ____________________________

       Ф.И.О.            (подпись)            (фамилия, инициалы)