Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Корсаковского городского округа
от 17.07.2019 N 1166

"Приложение N 2
к административному регламенту
утвержденному постановлением
,администрации Корсаковского городского округа
от 28.01.2019 N 131

                     В администрацию Корсаковского городского округа

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков бесплатно в собственность
отдельным категориям граждан и (или) некоммерческим организациям"

От ________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. гражданина полностью)

дата рождения _______ паспорт серии ______ N _______ код

подразделения ___________, ________________________________________,

           (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ______________ г. ______________________________________,

                                 (когда и кем выдан)

СНИЛС: ____________________________________________________________.

Адрес регистрация по месту жительства физического лица: ____________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

почтовый адрес (адрес фактического проживания), контактный  телефон:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

адрес электронной почты: __________________________________________,

В лице ____________________________________________________________,

(представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения _________ паспорт серии ______ N _____________________

код подразделения ________, _______________________________________,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ____________ г. ________________________________________,

(когда и кем выдан)

Адрес   регистрация   по   месту   жительства    физического    лица

(представителя заявителя): _________________________________________

___________________________________________________________________,

почтовый адрес (адрес фактического проживания)  контактный  телефон,

действующего от имени физического лица  на  основании  доверенности,

удостоверенной _____________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"_____" ____________ г., N в реестре _______________________________

  по иным основаниям ______________________________________________

                  (наименование и реквизиты документа)

   Прошу предоставить земельный участок бесплатно в собственность  в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  01.05.2016 N 119-ФЗ   "Об

особенностях   предоставления    гражданам    земельных    участков,

находящихся в  государственной  или  муниципальной  собственности  и

расположенных  на  территориях   субъектов   Российской   Федерации,

входящих  в  состав  Дальневосточного  федерального  округа,   и   о

в несении изменений  в  отдельные  законодательные  акты  Российской

Федерации":

Кадастровый номер земельного участка ______________________________;

   Прошу  направить   постановление   администрации   Корсаковскгого

городского   округа   о   предоставлении   земельного   участка    в

собственность бесплатно, иных документов следующим способом

(выбрать способ):

- лично;

- по почтовому адресу:

- по адресу электронной почты;

- с использованием ФИС "На Дальний Восток".

   Даю согласие администрации  Корсаковского  городского  округа  на

обработку моих персональных данных, в том числе на передачу  третьим

лицам моих персональных данных (фамилия, имя,  отчество  гражданина)

 мой адрес и другие данные, позволяющие идентифицировать меня:

   - для  их  обработки   (систематизации,   накопления,   хранения,

уточнения (обновления,  изменения),  использования,  уничтожения,  в

целях  реализации  моих  прав  и  контроля   за   исполнением   моих

обязанностей;

   - для подготовки и направления обоснованных ответов третьим лицам

по заявлениям третьих лиц, в том числе  по  заявлениям,  поданным  в

порядке, установленном Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ  "О

порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

   К заявлению прилагаются (нужное отметить):

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

- документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя  в

случае, если с заявлением обращается представитель заявителя;

- документы, подтверждающие  соответствие  использования  земельного

участка  установленным  в  соответствии  с  частью   28   статьи   8

Федерального закона от 01.05.2016 N 119-ФЗ  критериям  использования

земельных участков, предоставленных в безвозмездное пользование

гражданам:__________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Заявитель: _________________________________________________________

    (Ф.И.О. физического лица или его представителя)

"____" ______________ 20___ г.".