Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе по отбору крестьянских (фермерских) хозяйств и (или) граждан Российской Федерации для предоставления грантов "Агростартап" из областного бюджета на создание и развитие крестьянских (фермерских) хозяйств

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Регламенту

Утверждена
распоряжением
министерства
сельского хозяйства
и продовольствия
Кировской области
от 19.07.2019 N 68

Форма

                                    Конкурсная комиссия по проведению

                                    конкурса по отбору крестьянских

                                    (фермерских) хозяйств и (или) граждан

                                    Российской Федерации для

                                    предоставления грантов "Агростартап"

                                    из областного бюджета на создание

                                    и развитие крестьянских (фермерских)

                                    хозяйств

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

  на участие в конкурсе по отбору крестьянских (фермерских) хозяйств и

    (или) граждан Российской Федерации для предоставления грантов

      "Агростартап" из областного бюджета на создание и развитие

               крестьянских (фермерских) хозяйств

1. Глава крестьянского (фермерского) хозяйства или гражданин   Российской

Федерации:

1.1. Фамилия ____________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

1.2. Образование, специальность _________________________________________

                                  (учебное заведение и специальность)

_________________________________________________________________________

1.3. Места  работы     главы    крестьянского (фермерского) хозяйства или

гражданина  Российской  Федерации  за  последние  3  года  до даты подачи

заявки на участие в конкурсе:

Месяц и год		Должность с указанием организации (включая учебу, военную службу, предпринимательскую деятельность и другое)	Адрес организации
поступление	уход
1	2	3	4

                                           Заявитель ____________________

                                                          (подпись)

1.4. Гражданство: гражданин Российской Федерации, иностранный  гражданин,

лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

1.5. Место жительства в Российской Федерации ____________________________

район ___________________________________________________________________

город ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица (проспект или другое) _____________________________________________

номер дома (владение)____________________________________________________

корпус (строение) _______________________________________________________

квартира (офис) _________________________________________________________

Дата регистрации ________________________________________________________

1.6. Данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

серия ___________ номер _____________ дата выдачи _______________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

1.7. Контактные номера телефонов ________________________________________

1.8. Адрес электронной почты ____________________________________________

                                           Заявитель ____________________

                                                          (подпись)

2. Полное     наименование     крестьянского    (фермерского) хозяйства в

соответствии с выпиской     из      Единого      государственного реестра

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

_________________________________________________________________________

2.1. Дата регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства _____________

2.2. Основной государственный регистрационный номер _____________________

2.3. ИНН ________________________________________________________________

2.4. Фактическое место нахождения крестьянского (фермерского) хозяйства:

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район ___________________________________________________________________

город ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица ___________________________________________________________________

номер дома (владения) ___________________________________________________

                                           Заявитель ____________________

                                                          (подпись)

3. До      регистрации    в  качестве  индивидуального  предпринимателя -

главы    крестьянского   (фермерского)  хозяйства  заявитель  осуществлял

ведение личного подсобного хозяйства

_________________________________________________________________________

                            (да, нет)

4. На    дату    подачи заявки на праве собственности главы крестьянского

(фермерского)  хозяйства  (гражданина  Российской  Федерации)  или  общей

совместной    собственности    его   членов  крестьянского  (фермерского)

хозяйства    находится    земельный    участок    (участки)    из  земель

сельскохозяйственного  назначения  площадью  __________  гектаров  пашни,

_____________ гектаров иных угодий.

5. На    дату      подачи  заявки  в  аренде  сроком  более 3 лет у главы

крестьянского  (фермерского)  хозяйства (гражданина Российской Федерации)

земельный  участок  (участки)  из земель сельскохозяйственного назначения

площадью __________ гектаров пашни, _____________ гектаров иных угодий.

6.  а  дату  подачи  заявки      у    главы  крестьянского  (фермерского)

хозяйства  (гражданина  Российской  Федерации) находится: крупный рогатый

скот  (взрослый) и лошади - _____ голов, молодняк крупного рогатого скота

- ____  голов,  свиньи - ____ голов, пчелосемьи - _____ штук, овцы и козы

-  ______  голов,  кролики  -____  голов,  птица  -  ____ голов (и другие

указать).

7. На  дату      подачи    заявки  у  заявителя в собственности находится

_____  единиц  сельскохозяйственной  техники,  в том числе: тракторы ____

единиц, комбайны ____ единиц, грузовые автомобили ____ единиц.

                                           Заявитель ____________________

                                                          (подпись)

8. Я, __________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О)

глава       крестьянского      (фермерского)    хозяйства  или  гражданин

Российской    Федерации),   подтверждаю,  что  документы  представлены  в

соответствии  с  разделом  4  Положения  о  проведении  конкура по отбору

крестьянских  (фермерских)  хозяйств и (или) граждан Российской Федерации

для   предоставления  грантов  "Агростартап"  из  областного  бюджета  на

создание  и  развитие  крестьянских  (фермерских) хозяйств, утвержденного

постановлением  Правительства  Кировской области от 23.05.2019 N 255-П "О

предоставлении      крестьянским    (фермерским)    хозяйствам    грантов

"Агростартап"  из  областного бюджета на создание и развитие крестьянских

(фермерских) хозяйств" (далее - Положение).

Перечень документов указан в описи на _________ листах.

Мною    подтверждается,       что     сведения,  содержащиеся  в  заявке,

достоверны и соответствуют представленным документам.

     Подтверждаю,  что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными

актами, регулирующими правоотношения по предоставлению грантов.

                                           Заявитель ____________________

                                                          (подпись)

9. В случае признания меня победителем конкурса обязуюсь:

в    течение   15     календарных    дней  после  объявления  победителем

конкурсного    отбора    (при  условии,  если  крестьянское  (фермерское)

хозяйство  не  было  зарегистрировано  в  органах  Федеральной  налоговой

службы  до  участия  в  конкурсе) осуществить государственную регистрацию

крестьянского  (фермерского)  хозяйства  в  органах Федеральной налоговой

службы;

использовать     грант    в течение 18 месяцев со дня поступления средств

на счет главы крестьянского (фермерского) хозяйства;

использовать     имущество,   закупаемое за счет гранта, исключительно на

развитие  крестьянского (фермерского) хозяйства (имущество, приобретаемое

крестьянским  (фермерским)  хозяйством  с  участием  средств  гранта,  не

подлежит  продаже,  дарению,  передаче в аренду, обмену или взносу в виде

пая,    вклада    или    отчуждению    иным   образом  в  соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации в течение 5 лет со дня получения

гранта);

оплачивать     за  счет    собственных  средств  не  менее  10% стоимости

приобретаемого имущества, выполняемых работ, указанных в плане расходов;

создать     в    течение  года  предоставления  гранта  не  менее 2 новых

постоянных  рабочих  мест  (исключая  главу хозяйства), если сумма гранта

составляет  2 млн.  рублей  или  более,  и  не менее 1 нового постоянного

рабочего  места  (исключая главу хозяйства), если сумма гранта составляет

менее 2 млн. рублей;

в     году  получения гранта предоставить   сведения о принятых в текущем

финансовом  году  работниках в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд

социального страхования Российской Федерации;

сохранять  созданные  в  соответствии  с    подпунктом   3.1.9 пункта 3.1

Положения  новые  рабочие  места  в  течение  не  менее  5  лет со дня их

создания;

осуществлять  деятельность    крестьянского     (фермерского) хозяйства в

течение не менее 5 лет после получения гранта;

вступить  в  сельскохозяйственный     потребительский    кооператив после

государственной   регистрации  крестьянского  (фермерского)  хозяйства  в

органах  Федеральной  налоговой службы на территории Кировской области до

предоставления  средств  гранта  (при направлении части средств гранта на

формирование   неделимого  фонда  сельскохозяйственного  потребительского

кооператива  обеспечить,  чтобы  часть средств гранта составляла не менее

25% и не более 50% средств гранта);

расходовать    средства      гранта      в  соответствии  с  определенным

Министерством  сельского  хозяйства Российской Федерации перечнем затрат,

финансовое  обеспечение  которых  предусматривается  осуществить  за счет

средств гранта;

вносить  не    менее 25%   и не более 50% средств гранта в неделимый фонд

сельскохозяйственного    потребительского  кооператива  (в  случае,  если

крестьянское  (фермерское)  хозяйство  планирует  направить часть средств

гранта    на    формирование    неделимого   фонда  сельскохозяйственного

потребительского кооператива);

                                           Заявитель ____________________

                                                          (подпись)

10.*Сельскохозяйственный потребительский кооператив обязуется:

осуществлять     деятельность   в течение не менее 5 лет со дня получения

части средств гранта;

использовать       часть      средств    гранта,  внесенных  крестьянским

(фермерским)    хозяйством    в    неделимый  фонд  сельскохозяйственного

потребительского кооператива, в течение 18 месяцев со дня их получения;

состоять  в     ревизионном    союзе  в  течение  5  лет со дня получения

средств гранта;

ежегодно       в     течение  5  лет  со  дня  получения  средств  гранта

предоставлять    в  министерство  ревизионное  заключение  о  результатах

деятельности;

приобретать    имущество    с     использованием  части  средств  гранта,

внесенных    крестьянским    (фермерским)  хозяйством  в  неделимый  фонд

сельскохозяйственного    потребительского  кооператива,  исключительно  в

соответствии  с  перечнем  имущества, приобретаемого сельскохозяйственным

потребительским   кооперативом  с  использованием  части  средств  гранта

"Агростартап",    внесенных    крестьянским   (фермерским)  хозяйством  в

неделимый    фонд   сельскохозяйственного  потребительского  кооператива,

определенным Министерством сельского хозяйства Российской Федерации;

представлять     отчетность    и  необходимые  материалы  в установленные

сроки;

______________________________

* указывается  в  случае     если   крестьянское  (фермерское)  хозяйство

является  членом сельскохозяйственного потребительского кооператива, либо

гражданин    Российской    Федерации,    который   обязуется  вступить  в

сельскохозяйственный  потребительский  кооператив  после  государственной

регистрации  крестьянского  (фермерского) хозяйства в органах Федеральной

налоговой  службы на территории Кировской области, планирует направить не

менее  25% и не более 50% средств гранта на формирование неделимого фонда

такого сельскохозяйственного потребительского кооператива.

                                           Заявитель ____________________

                                                          (подпись)

11. В    соответствии     с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"    выражаю   согласие  на  передачу  и  обработку

министерством  сельского  хозяйства  и  продовольствия Кировской области,

осуществляющим  выплату  гранта  на  поддержку начинающих фермеров, своих

персональных  данных  (включая  все  действия,  перечисленные  в статье 3

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных") с

использованием средств автоматизации и без использования таковых.

     Настоящее    согласие  распространяется  на  обработку  персональных

данных,  указанных  в  заявлении  и  документах,  представленных  мною  в

соответствии    с   постановлением  Правительства  Кировской  области  от

23.05.2019    N 255-П    "О    предоставлении  крестьянским  (фермерским)

хозяйствам  грантов  "Агростартап"  из  областного  бюджета на создание и

развитие крестьянских (фермерских) хозяйств".

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие на передачу и

обработку  персональных  данных  путем  подачи  письменного  заявления  в

министерство сельского хозяйства и продовольствия Кировской области.

Заявитель ______________________ _____________________ __________________

            (подпись заявителя)    (инициалы, фамилия)        (дата)