Приложение N 5

Приложение N 5
к изменениям, вносимым в
постановление Правительства
Амурской области от 07.06.2013 N 261
"Об утверждении Правил предоставления
субсидии на возмещение части затрат
сельскохозяйственных товаропроизводителей
на уплату страховых премий по договорам
сельскохозяйственного страхования"

КБК <*> ________________________

Договор БО <*> _________________

                                 СПРАВКА                                 

         о размере субсидии на возмещение части затрат на уплату         

                страховой премии, начисленной по договору                

        сельскохозяйственного страхования в области животноводства       

   _______________________________________________________ за 20__ год

          (сельскохозяйственный товаропроизводитель)

 _______________________________________________________________________

                  (наименование страховой организации)

 _______________________________________________________________________

              (дата заключения и номер договора страхования)

N п/п	Наименование показателя	Перечень сельскохозяйственных животных, при проведении страхования которых предоставляется субсидия
		вид сельскохозяйственных животных
		крупный рогатый скот		мелкий рогатый скот		свиньи	лошади	северные олени	птица яйценоских пород и птица мясных пород, цыплята-бройлеры							семьи пчел	всего
		быки	коровы	козы	овцы				гуси	индейки	куры	перепела	утки	цесарки	цыплята-бройлеры
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
1.	Общее поголовье сельскохозяйственных животных, страхование которых подлежит государственной поддержке <**> (тыс. голов)
2.	Поголовье застрахованных сельскохозяйственных животных по договорам страхования, подлежащим государственной поддержке <**> (тыс. голов)
3.	Страховая стоимость <**> (рублей)
4.	Страховая сумма <**> (рублей)
5.	Страховой тариф <**> (процентов)																X
6.	Участие страхователя в страховании рисков <**> (процентов)																X
7.	Размер начисленной страховой премии (страхового взноса) <**> (рублей) (стр. 4 х стр. 5 /100)
8.	Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) по договорам страхования <**> (рублей)
9.	Предельный размер ставки для расчета размера субсидии <**> (процентов)																X
10.	Размер страховой премии (страхового взноса), подлежащей субсидированию <**> (рублей)
10.1.	При условии, что страховой тариф не превышает или равен предельному размеру ставки для расчета размера субсидии <**> (стр. 7)
10.2.	При условии, что страховой тариф превышает предельный размер ставки для расчета размера субсидии <**> (стр. 4 х стр. 9 /100)
11.	Размер субсидии <**> (рублей) (стр. 10.1 + 10.2) х 50/100
12.	Сумма субсидии к выдаче <*> (рублей) (либо стр. 11, либо стр. 12)

___________________________________

     <*>  Заполняется специалистом отдела финансирования АПК министерства

     ____________________    _______________   ______________

            (Ф.И.О.)             (подпись)         (дата)

     <**> Заполняется получателем.

Платежные реквизиты страховой организации:

Страховая организация: __________________________________________________

ИНН ___________ КПП ___________ БИК ________ Р/С __________ К/С _________

Наименование банка: _____________________________________________________

Руководитель сельскохозяйственной

           организации

(глава крестьянского (фермерского) _________/_____________________/______

           хозяйства)              (подпись) (расшифровка подписи) (дата)

Главный бухгалтер _________/_____________________/______

(М.П.)            (подпись) (расшифровка подписи) (дата)

     Правильность  расчета,  достоверность  указанных  сведений  и уплату

сельскохозяйственным    товаропроизводителем   50  процентов  начисленной

страховой премии подтверждаю.

Руководитель страховой организации _________/_____________________/______

                                   (подпись) (расшифровка подписи) (дата)

Главный бухгалтер

страховой организации _________/_____________________/______

(М.П.)                (подпись) (расшифровка подписи) (дата)

Проверил специалист отдела

растениеводства министерства

(пп. 1, 2)                    _________/_____________________/______

                              (подпись) (расшифровка подписи) (дата)

Проверил специалист отдела

финансирования АПК министерства

(п. 11)                         _________/_____________________/______

                                (подпись) (расшифровка подписи) (дата)