Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению мэрии
города Магадана
от 17.07.2019 N 2088

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по предоставлению
гражданам в безвозмездное пользование
земельных участков, государственная
собственность на которые
не разграничена, или находящихся
в собственности муниципального
образования "Город Магадан",
расположенных на территориях,
входящих в состав Дальневосточного
федерального округа

                                     Руководителю департамента САТЭК

                                               мэрии города Магадана

                                     _______________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

              (в рамках реализации Федерального закона

                   от 01.05.2016 года N 119-ФЗ)

____________________________________________________________________

      Ф.И.О. (при наличии) гражданина Российской Федерации или

     иностранного гражданина и лица без гражданства, являющихся

    участниками Государственной программы по оказанию содействия

 добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,

 проживающих за рубежом, и членам их семей, совместно переселяющимся

        на постоянное место жительства в Российскую Федерацию

                         (далее - заявитель)

___________________________________________________________________,

зарегистрированный по адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________,

СНИЛС*(1) заявителя _______________________________________________,

номер свидетельства участника Государственной программы по оказанию

содействия   добровольному  переселению  в   Российскую   Федерацию

соотечественников,   проживающих    за    рубежом,   установленного

Правительством Российской Федерации образца*(2):

___________________________________________________________________,

действующий в лице*(3):_____________________________________________

                             Ф.И. О.(при наличии) представителя

на основании*(3) ___________________________________________________

___________________________________________________________________,

  (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

Прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок.

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Кадастровый N*(4):____________________________________________,

1.2. Площадь: ____________ кв. м,

1.3. Кадастровый(-ые)   N  земельного    участка    (участков),   из

которого(-ых)  предусмотрено  образование  испрашиваемого земельного

участка*(5):

____________________________________________________________________

2. Почтовый адрес заявителя: _______________________________________

___________________________________________________________________;

3. Адрес электронной почты: _______________________________________;

4. Контактный телефон _____________________________________________;

5. Способ получения результата предоставления  муниципальной услуги:

___________________________________________________________________;

     (лично, по почтовому адресу, по адресу электронной почты,

          посредством использования информационной системы)

Приложение: документы на _______ листах.

N п/п	Наименование документа	N документа	Дата	Примечание

Не   возражаю   против  сообщения  Вами  моих  персональных  данных,

содержащихся в документах, приложенных к настоящему заявлению,  иным

лицам, участвующим в оформлении прав на испрашиваемый мною земельный

участок, связанных с предоставлением муниципальной услуги.

Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель:___________________________________________ ______________

                 Ф. И. О.(при наличии) заявителя          подпись

"____" _______________ 20____ г.

______________________________

   *(1) страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в

системе обязательного пенсионного страхования;

   *(2) заполняется в случае обращения  с  заявлением  иностранного

гражданина   или   лица  без   гражданства,  являющимся  участником

Государственной  программы  по  оказанию  содействия  добровольному

переселению     в    Российскую    Федерацию     соотечественников,

проживающих за рубежом;

   *(3) заполняется в случае обращения с  заявлением  представителя

заявителя;

   *(4) указывается в случае,  когда  земельный  участок  (участки)

уже образованы;

   *(5) указывается в случае, если  сведения  о  земельном  участке

(участках) внесены в Единый государственный реестр недвижимости.