Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению мэрии
города Магадана
от 17.07.2019 N 2088

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по предоставлению
гражданам в безвозмездное пользование
земельных участков, государственная
собственность на которые
не разграничена, или находящихся
в собственности муниципального
образования "Город Магадан",
расположенных на территориях,
входящих в состав Дальневосточного
федерального округа

Форма

                                    Руководителю департамента САТЭК

                                              мэрии города Магадана

                                   ________________________________

Коллективное заявление*(1)
о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование
(в рамках реализации Федерального закона от 01.05.2016 N 119-ФЗ)

1) _________________________________________________________________

      Ф.И.О. (при наличии) гражданина Российской Федерации или

     иностранного гражданина и лица без гражданства, являющихся

    участниками Государственной программы по оказанию содействия

 добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,

 проживающих за рубежом, и членам их семей, совместно переселяющимся

        на постоянное место жительства в Российскую Федерацию

                         (далее - заявитель)

зарегистрированный по адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________,

СНИЛС*(2) заявителя: _______________________________________________

номер свидетельства участника Государственной программы по оказанию

содействия   добровольному  переселению  в   Российскую   Федерацию

соотечественников,   проживающих    за    рубежом,   установленного

Правительством Российской Федерации образца*(3):

___________________________________________________________________,

действующий в лице*(4): ____________________________________________

                              Ф.И.О.(при наличии) представителя

на основании*(4): __________________________________________________

___________________________________________________________________,

  (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

2) _________________________________________________________________

                   Ф.И.О.(при наличии) заявителя

зарегистрированный по адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________,

СНИЛС*(2) заявителя: ______________________________________________,

номер свидетельства участника Государственной программы по оказанию

содействия   добровольному  переселению  в   Российскую   Федерацию

соотечественников,   проживающих    за    рубежом,   установленного

Правительством Российской Федерации образца*(3):

___________________________________________________________________,

действующий в лице*(4): ____________________________________________

                                 (Ф.И.О. представителя)

на основании*(4): __________________________________________________

___________________________________________________________________,

  (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

3) _________________________________________________________________

                  Ф.И.О.(при наличии) заявителя

зарегистрированный по адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________,

СНИЛС*(2) заявителя: ______________________________________________,

номер свидетельства участника Государственной программы по оказанию

содействия   добровольному  переселению  в   Российскую   Федерацию

соотечественников,   проживающих    за    рубежом,   установленного

Правительством Российской Федерации образца*(3):

___________________________________________________________________,

действующий в лице*(4): ____________________________________________

                                 (Ф.И.О. представителя)

на основании*(4): __________________________________________________

___________________________________________________________________,

  (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

4) _________________________________________________________________

                   Ф. И. О.(при наличии) заявителя

зарегистрированный по адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________,

СНИЛС*(2) заявителя: _______________________________________________

номер свидетельства участника Государственной программы по оказанию

содействия   добровольному  переселению  в   Российскую   Федерацию

соотечественников,   проживающих    за    рубежом,   установленного

Правительством Российской Федерации образца*(3):

___________________________________________________________________,

действующий в лице*(4): ____________________________________________

                                   Ф.И.О. представителя

на основании*(4): __________________________________________________

___________________________________________________________________,

  (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

5) _________________________________________________________________

                    Ф.И.О.(при наличии) заявителя

зарегистрированный по адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________,

СНИЛС*(2) заявителя: ______________________________________________,

номер свидетельства участника Государственной программы по оказанию

содействия   добровольному  переселению  в   Российскую   Федерацию

соотечественников,   проживающих    за    рубежом,   установленного

Правительством Российской Федерации образца*(3):

___________________________________________________________________,

действующий в лице*(4): ____________________________________________

                                  Ф.И.О. представителя

на основании*(4): __________________________________________________

___________________________________________________________________,

  (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

6) _________________________________________________________________

                  Ф.И.О.(при наличии) заявителя

зарегистрированный по адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________,

СНИЛС*(2) заявителя: _______________________________________________

номер свидетельства участника Государственной программы по оказанию

содействия   добровольному  переселению  в   Российскую   Федерацию

соотечественников,   проживающих    за    рубежом,   установленного

Правительством Российской Федерации образца*(3):

___________________________________________________________________,

действующий в лице*(4): ____________________________________________

                                     (Ф.И.О. представителя)

на основании*(4): __________________________________________________

___________________________________________________________________,

  (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

7) _________________________________________________________________

                   Ф.И.О.(при наличии) заявителя

зарегистрированный по адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________,

СНИЛС*(2) заявителя: _______________________________________________

номер свидетельства участника Государственной программы по оказанию

содействия   добровольному  переселению  в   Российскую   Федерацию

соотечественников,   проживающих    за    рубежом,   установленного

Правительством Российской Федерации образца*(3):

___________________________________________________________________,

действующий в лице*(4): ____________________________________________

                                  (Ф.И.О. представителя)

на основании*(4): __________________________________________________

___________________________________________________________________,

  (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

8) _________________________________________________________________

                   Ф.И.О.(при наличии) заявителя

зарегистрированный по адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________,

СНИЛС*(2) заявителя: _______________________________________________

номер свидетельства участника Государственной программы по оказанию

содействия   добровольному  переселению  в   Российскую   Федерацию

соотечественников,   проживающих    за    рубежом,   установленного

Правительством Российской Федерации образца*(3):

___________________________________________________________________,

действующий в лице*(4): ____________________________________________

                                 (Ф.И.О. представителя)

на основании*(4): __________________________________________________

___________________________________________________________________,

  (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

9) _________________________________________________________________

                  Ф.И.О.(при наличии) заявителя

зарегистрированный по адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________,

СНИЛС*(2) заявителя: _______________________________________________

номер свидетельства участника Государственной программы по оказанию

содействия   добровольному  переселению  в   Российскую   Федерацию

соотечественников,   проживающих    за    рубежом,   установленного

Правительством Российской Федерации образца*(3):

___________________________________________________________________,

действующий в лице*(4): ____________________________________________

                                  (Ф.И.О. представителя)

на основании*(4): __________________________________________________

___________________________________________________________________,

  (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

10 _________________________________________________________________

                      Ф.И.О.(при наличии) заявителя

зарегистрированный по адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________,

СНИЛС*(2) заявителя: _______________________________________________

номер свидетельства участника Государственной программы по оказанию

содействия   добровольному  переселению  в   Российскую   Федерацию

соотечественников,   проживающих    за    рубежом,   установленного

Правительством Российской Федерации образца*(3):

___________________________________________________________________,

действующий в лице*(4): ____________________________________________

                                (Ф.И.О. представителя)

на основании*(4): __________________________________________________

___________________________________________________________________,

  (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

Просим предоставить в безвозмездное пользование земельный участок.

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Кадастровый N*(5): ___________________________________________,

1.2. Площадь: _______ кв. м,

1.3. Кадастровый(-ые)   N   земельного   участка   (участков),    из

которого(-ых) предусмотрено  образование  испрашиваемого  земельного

участка*(6):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Почтовый адрес и  (или)  адрес  электронной  почты  для  связи  с

заявителями: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Контактный телефон: ____________________________________________;

4. Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

___________________________________________________________________;

     (лично, по почтовому адресу, по адресу электронной почты,

         посредством использования информационной системы)

   Приложение: документы на _______ листах.

N пп	Наименование документа	N документа	Дата	Примечание

   Не возражаю  против  сообщения  Вами  моих  персональных  данных,

содержащихся в документах, приложенных к настоящему заявлению,  иным

лицам, участвующим в оформлении прав на испрашиваемый мною земельный

участок, связанных с предоставлением муниципальной услуги.

   Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

_________________________   "____" ____________________ 20____ г.

       подпись

_________________________   "____" ____________________ 20____ г.

       подпись

_________________________   "____" ____________________ 20____ г.

       подпись

_________________________   "____" ____________________ 20____ г.

       подпись

_________________________   "____" ____________________ 20____ г.

       подпись

_________________________   "____" ____________________ 20____ г.

       подпись

_________________________   "____" ____________________ 20____ г.

       подпись

_________________________   "____" ____________________ 20____ г.

       подпись

_________________________   "____" ____________________ 20____ г.

       подпись

_________________________   "____" ____________________ 20____ г.

       подпись

______________________________

   *(1) с  коллективным   заявлением  о   предоставлении  земельного

участка в безвозмездное пользование могут обратиться не

более десяти граждан;

   *(2) страховой номер индивидуального  лицевого  счета  гражданина

в системе обязательного пенсионного страхования;

   *(3) заполняется в случае  обращения  с  заявлением  иностранного

гражданина  или  лица   без   гражданства,   являющимся   участником

Государственной программы по   оказанию   содействия   добровольному

переселению     в     Российскую     Федерацию    соотечественников,

проживающих за рубежом;

   *(4) заполняется в случае обращения  с  заявлением  представителя

заявителя;

   *(5) указывается в  случае,  когда  земельный  участок  (участки)

уже образованы;

   *(6) указывается в случае,  если  сведения  о  земельном  участке

(участках) внесены в Единый государственный реестр недвижимости.