Приложение N 1. Акт проверки Министерства здравоохранения Республики Марий Эл

Приложение N 1
к приказу Минздрава
Республики Марий Эл
от 30 октября 2013 г. N 1742

Акт проверки Министерства здравоохранения Республики Марий Эл

N

		"		"		20		г.
(место составления акта)		(дата составления акта)
		(время составления акта)

На основании: _________________________________________________________________________ (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена _______________________________________________________________ проверка (комплексная/целевая; плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении _________________________________________________________________________ _

(наименование юридического лица)

юридический адрес: ____________________________________________________________________

Дата, время, продолжительность проверки: ________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Место проведения проверки: _____________________________________________________________

Лица (о), проводившие (ее) проверку: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

(фамилия, имя, отчество, должность лица (должностного лица), проводившего (их) проверку)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________ __________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

(должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица)

В ходе проведения проверки выявлено:

____________________________________________________________________ __________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения;

с указанием положений (нормативных) правовых актов)

Прилагаемые к акту документы: __________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _____________________________________________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями

получил (а): _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя

юридического лица)

	"		"		20		г.
	(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
	(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)