Приложение 1. Заявление о приватизации жилого помещения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатная передача в собственность
граждан Российской Федерации
занимаемых ими жилых помещений в
муниципальном жилищном фонде
(приватизация жилых помещений)"

В администрацию Нижневартовского района

от 1.__________________________________________

2.__________________________________________

3.__________________________________________

4.__________________________________________

5.__________________________________________

почтовый адрес:_______________________

_________________________________________

телефон______________________________

адрес электронной почты:______________________

Заявление о приватизации жилого помещения

Прошу предоставить жилое помещение муниципального жилищного фонда

______________________(указать наименование муниципального образования), расположенное по адресу:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

в собственность

____________________________________________________________________ _

         (указать полностью фамилию, имя, отчество лица, в чью собственность

                             предлагается передать жилое помещение)

в общую собственность

(указываются фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи полностью, родственные отношения по отношению к нанимателю, в общую собственность которых предлагается предоставить жилое помещение):

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаю(ем), что на территории Российской Федерации мною (нами) не использовано право приватизации жилого помещения, находящегося в государственном или муниципальном жилищном фонде.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________

4) _________________________________________________________________

5) _________________________________________________________________

6) _________________________________________________________________

7) _________________________________________________________________

8) _________________________________________________________________

9) _________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

лично в МФЦ

лично в _______________ (указать наименование Уполномоченного органа)

посредством почтовой связи

в электронном виде путем направления на адрес электронной почты,

указанный в настоящем заявлении (только для уведомления об отказе в предоставлении муниципальной услуги)

1. _______________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество полностью заявителя и всех членов семьи

                             или представителей и подписи)

2. _________________________________________   _____________________

3. _________________________________________   _____________________

4. _________________________________________   _____________________

5. _________________________________________   _____________________

6. _________________________________________   _____________________

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку и передачу персональных данных.

1. Дата __________  ___________________  ___________________________

                       (подпись)            (расшифровка подписи)

2. Дата___________  ___________________  ___________________________

                       (подпись)            (расшифровка подписи)

3. Дата___________  ___________________  ___________________________

                       (подпись)            (расшифровка подписи)

4. Дата __________  ___________________  ___________________________

                       (подпись)            (расшифровка подписи)

5. Дата___________  ___________________  ___________________________

                       (подпись)            (расшифровка подписи)

Подлинность подписи(ей) мною удостоверена

Дата __________20___год_____      _______________/__________________

                                       (подпись) (ФИО специалиста)