Приложение 2. Согласие на приватизацию

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатная передача в собственность
граждан Российской Федерации
занимаемых ими жилых помещений в
муниципальном жилищном фонде
(приватизация жилых помещений)"

В администрацию Нижневартовского района

от 1.__________________________________________

2.__________________________________________

3.__________________________________________

4.__________________________________________

5.__________________________________________

почтовый адрес:_______________________

_________________________________________

телефон______________________________

адрес электронной почты:______________________

Согласие на приватизацию

Я, гражданин Российской Федерации ____________________________ дата

рождения ________________г. настоящим заявлением даю свое согласие на приватизацию жилого помещения, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X (при необходимости)

в собственность

____________________________________________________________________ _

        (указать полностью фамилию, имя, отчество лица, в чью собственность

                           предлагается передать жилое помещение)

без моего участия в договоре приватизации жилого помещения, не включая меня в состав собственников. Юридические последствия отказа от участия в приватизации мне известны

в общую собственность

(указываются фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи полностью, родственные отношения по отношению к нанимателю, в общую собственность которых предлагается предоставить жилое помещение):

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

данные паспорта:

серия ___________________ N ________________________________________

кем и когда выдан: ___________________________________________________

дата ____ ________ 20 ____год ______________/______________________/

                                 (подпись)     (ФИО заявителя)

подлинность подписи мною удостоверена

дата ____ ________ 20 ____год ______________/______________________/

                                 (подпись)     (ФИО заявителя)