Приложение 3. Отказ от приватизации опекунов и попечителей (в том числе родителей и усыновителей) от включения несовершеннолетних в число участников общей собственности на приватизируемое жилое помещение

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатная передача в собственность
граждан Российской Федерации
занимаемых ими жилых помещений в
муниципальном жилищном фонде
(приватизация жилых помещений)"

В администрацию Нижневартовского района

от 1.__________________________________________

2.__________________________________________

3.__________________________________________

4.__________________________________________

5.__________________________________________

почтовый адрес:_______________________

_________________________________________

телефон______________________________

адрес электронной почты:______________________

Отказ от приватизации
опекунов и попечителей (в том числе родителей и усыновителей) от включения несовершеннолетних в число участников общей собственности на приватизируемое жилое помещение

Я, гражданин Российской Федерации _______________________ дата рождения ____ ________________ ______г.,

данные паспорта: серия ________________ N ____________

кем и когда выдан: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _

являясь опекуном, попечителем, родителем, усыновителем

                                   (нужное подчеркнуть)

несовершеннолетнего(их):

1) _________________________________________________________________;

                           (указать ФИО, число, месяц, год рождения)

2) __________________________________________________________________;

3) __________________________________________________________________;

                                   (далее - несовершеннолетние).

настоящим заявлением отказываюсь от включения несовершеннолетнего(их) в число участников общей собственности на приватизируемое жилое помещение, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________

Дата ____ ________ 20 ____год ______________/______________________/

                                 (подпись)     (ФИО заявителя)

Подлинность подписи мною удостоверена

Дата ____ ________ 20 ____год _____________/_______________________/

                                 (подпись)      (ФИО заявителя)