Приложение 4. Заявление об отказе от приватизации

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатная передача в собственность
граждан Российской Федерации
занимаемых ими жилых помещений в
муниципальном жилищном фонде
(приватизация жилых помещений)"

В администрацию Нижневартовского района

от __________________________________________

Почтовый адрес:_______________________________

Телефон______________________________________

Адрес электронной почты:_______________________

Заявление об отказе от приватизации

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________

_____________________________________________________________

дата рождения _________________________________________________

паспорт серия ____________ номер ______________

кем выдан _____________________________________________________

дата выдачи _________________

настоящим заявлением даю согласие на приватизацию жилого помещения, находящегося по адресу:______________________________________________

_______________________________________________________________

Участие в приватизации указанного жилого помещения принимать не буду. В договор приватизации прошу меня не включать.

Юридические последствия отказа от участия в приватизации мне известны.

Дата ____ ________ 20 ____год _____________/____________________/

                                 (подпись)     (ФИО заявителя)

Подлинность подписи мною удостоверена

Дата ____ ________ 20 ____год ____________/_____________________/

                                 (подпись)      (ФИО заявителя)