Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 4 сентября 2013 г. N 373-п

"Приложение N 5
к Положению об условиях и порядке
предоставления гражданам, пострадавшим
от действий недобросовестных застройщиков,
субсидий на оплату дополнительных расходов,
необходимых для завершения строительства
многоквартирных домов

АКТ
обследования жилищных условий заявителя

Населенный пункт _________________________                  ________________    "___"    _____________ 20__г.                                    (город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе
проверила жилищные условия гр.
		(фамилия, имя, отчество)
_____________________, проживающего в доме N ________ корпус N _________ кв. N __________ ул. ___________________________, и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме
(ведомства, жилищно-строительного кооператива, на праве собственности)
состоит из _____________ комнат жилой площадью ________________ кв. метров, общей площадью __________ кв. метров. Комнаты
		(изолированные, смежные)

на _________ этаже в ____________ этажном доме.

Дом ______________________________________________________________________________________ Комнаты                         (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный) ________________________________________. Квартира _______________________________________________              (сухие, сырые, светлые, темные)                                          (отдельная, коммунальная)
2. Благоустройство дома (жилого помещения):
	(водопровод, канализация,
горячая вода, отопление (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)
3. ___________________________________________________________ наниматель жилого помещения,                                    (фамилия, имя, отчество)

член жилищно-строительного кооператива, собственник дома (нужное подчеркнуть).

4. На данной площади проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Когда зарегистрирован в данном жилом помещении. Постоянно или временно	Место работы. Должность

5. Дополнительные данные о семье заявителя _________________________________________________ (семья инвалида Великой Отечественной                   _______________________________________________________________________________________________                              войны, погибшего военнослужащего, пенсионера, многодетная семья и т.д.) _______________________________________________________________________________________________ 6. Заключение ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии
(ФИО)
Паспортист

	Начальник жилищно-        эксплуатационной организации
МП	Подпись заявителя
		".