Приложение 1

Приложение 1

к приказу министерства труда

и социальной защиты населения

Ставропольского края "О внесении

изменений в некоторые формы

заявлений о назначении компенсации

расходов, утвержденные приказами

министерства труда и социальной защиты

населения Ставропольского края

по вопросам, связанным

с утверждением форм документов"

"УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства труда

и социальной защиты населения

Ставропольского края

от 09 сентября 2014 г. N 465

Форма

Должность руководителя: ________________________________ ФИО руководителя: ________________________________ от: _____________________________ _________________________________ ФИО полностью действующего в интересах (1): _________________________________ _________________________________ _________________________________ ФИО полностью ____. ____. _________ года рождения

Заявление N________
о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и способе ее доставки

Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (далее - компенсация на ЖКУ) как:

__________________________________________________________

                       указать льготную категорию

Я являюсь (при необходимости нужное отметить):

законным представителем

доверенным лицом.

Паспорт или иной документ удостоверяющий личность льготника серия ______________ N ______

кем выдан: ________________________________________________

дата выдачи: ____. ____. ____________.

Адрес регистрации льготника по месту жительства:

__________________________________________________________

__________________________________________________________.

Адрес регистрации льготника по месту пребывания (при наличии):

__________________________________________________________

__________________________________________________________.

Адрес нахождения принадлежащего льготнику на праве собственности жилого помещения, расположенного на территории Ставропольского края, но в котором он не зарегистрирован по месту жительства или по месту пребывания:

__________________________________________________________

__________________________________________________________.

Контактный телефон ______________________, e-mail (при наличии): ________________________.

СНИЛС льготника: ____________________________________.

заполняется по желанию гражданина

Выплату назначенной компенсации на ЖКУ прошу осуществлять через:

почтовое отделение ______________________________________;

кредитную организацию ___________________________________,

наименование

номер структурного подразделения

/

,

лицевой счет

владельцем счета является ________________________________.

                          ФИО владельца номинального счета полностью

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, гражданин, имеющий право на получение мер социальной поддержки по нескольким основаниям, может получать меры социальной поддержки только по одному из них.

Уведомляю Вас, что (нужное подчеркнуть): я (льготник) и (или) член моей семьи (семьи льготника) ____________________________. ___________________________________________________________

                  ФИО полностью степень родства

имею(ет) право на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с ___________________________________________________________

            указать реквизиты нормативного правового акта

В случае изменения состава семьи, общей площади жилого помещения, основания для получения компенсации на ЖКУ, места регистрации по месту жительства либо месту пребывания, количества зарегистрированных в жилом помещении граждан, обнаружения недостоверности предоставленных ранее документов, либо иных обстоятельств, влияющих на размер и условия предоставления компенсации на ЖКУ, обязуюсь извещать: _____________________________________________________________

наименование органа, осуществляющего выплату компенсации на ЖКУ

в течение двух недель со дня наступления вышеуказанных изменений и представлять документы, подтверждающие эти изменения.

Об условиях, являющихся основанием для приостановления, либо прекращения выплаты компенсации на ЖКУ, а также об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных документов и сведений проинформирован.

К заявлению прилагаю:

сведения о зарегистрированных в жилом помещении гражданах (приложение 1);

сведения о жилом помещении и видах потребляемых жилищно-коммунальных услуг (приложение 2), а также следующие документы:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Заявитель: ________________________________ расшифровка подписи заявителя, подпись ________________________________ дата предоставления заявления

Заявление принял(а): ______________________________ расшифровка подписи специалиста, подпись ______________________________ дата принятия заявления

------------------------------------- линия отрыва ---------------------------------------

Расписка-уведомление
о приеме документов

Заявление и документы гр. _______________________________

_____________________________________________________

                            ФИО полностью

приняты ______________________________________________

                             дата приема документов

_____________________________________________________

_____________________________________________________

           ФИО и подпись специалиста, принявшего документы

____________________________

(1) Заполняется в случае подачи заявления законным представителем либо доверенным лицом льготника.

Приложение 1

к заявлению о назначении

компенсации расходов на

оплату жилого помещения и

коммунальных услуг и

способе ее доставки

Сведения
о зарегистрированных в жилом помещении гражданах

Количество зарегистрированных по месту жительства и месту пребывания в жилом помещении граждан составляет __________ человек:

N п/п	ФИО полностью	Дата рождения	Паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность

Я подтверждаю, что предоставленные мною сведения о зарегистрированных в жилом помещении гражданах точны и достоверны.

Заявитель: ________________________________ подпись и расшифровка подписи заявителя _________________________________ дата предоставления информации

Информацию принял(а): _______________________________ подпись и расшифровка подписи специалиста _______________________________ дата принятия информации

Приложение 2

к заявлению о назначении

компенсации расходов на

оплату жилого помещения и

коммунальных услуг и

способе ее доставки

Сведения
о видах потребляемых жилищно-коммунальных услуг

1. Сведения о жилом помещении:

Вид жилого фонда (нужное отметить):

	государственный		частный (нужное подчеркнуть): приобретен в порядке приватизации, по договору купли/продажи, дарения, мены, по наследству
	муниципальный
	ведомственный

собственником является __________________________________

______________________________________________________

        ФИО гражданина либо наименование организации полностью

Общая площадь жилого помещения ____________ кв. м.; количество жилых комнат ____________.

Для многоквартирных домов отметить:

панельный

кирпичный;

этаж _________; общее количество этажей в доме _________; год постройки дома _____________.

наличие лифтового оборудования:

да

нет

2. Сведения о видах жилищных услуг:

Пользование жилым помещением (наем):

N лицевого счета __________________________________;

лицевой счет оформлен на _______________________________;

                                       ФИО полностью

наймодатель ____________________________________________.

                              полное наименование

Содержание жилого помещения:

N лицевого счета __________________________________;

лицевой счет оформлен на ________________________________;

                                          ФИО полностью

наименование организации ________________________________.

3. Способ формирования фонда капитального ремонта (отметить нужное):

	через счет регионального оператора (указать номер счета) __________;
	через специальный счет: ______________________________________; указать владельца специального счета

лицевой счет оформлен на ________________________________.

                                        ФИО полностью

4. Сведения о видах коммунальных услуг:

Наименование коммунальной услуги (нужное отметить)	Вид благоустройства (нужное отметить и подчеркнуть)			Наличие прибора учета (да/нет)	N лицевого счета	ФИО владельца лицевого счета (полностью)	Наименование организации поставщика коммунальной услуги
газоснабжение
			газовая плита
			колонка
			котел
водоснабжение
			централизованное (горячее, холодное)
			нецентрализованное холодное (в квартире, в доме, водоразборная колонка)
			наличие:
			раковины
			душа
			мойки
			унитаза
			ванны, длиной:
			1200 мм
			1500-1550 мм
			1650-1700 мм
водоотведение
			централизованное
			нецентрализованное
электроснабжение
			электрическая плита
			колонка
			котел
обращение с твердыми коммунальными отходами
централизованное теплоснабжение

Я подтверждаю, что предоставленные мною сведения о видах потребляемых жилищно-коммунальных услуг точны и достоверны.

Заявитель: ______________________________ подпись и расшифровка подписи заявителя _______________________________ дата предоставления информации

Информацию принял(а): ________________________________ подпись и расшифровка подписи специалиста ________________________________ дата принятия информации

".