Приложение 2

Приложение 2

к приказу министерства труда

и социальной защиты населения

Ставропольского края "О внесении

изменений в некоторые формы заявлений

о назначении компенсации расходов,

утвержденные приказами министерства

труда и социальной защиты населения

Ставропольского края по вопросам,

связанным с утверждением

форм документов"

"УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства труда

и социальной защиты населения

Ставропольского края

от 19 мая 2016 г. N 149

Форма

Должность руководителя: _________________________________ ФИО руководителя: __________________________________ от: ________________________________ ___________________________________ ФИО полностью действующего в интересах (1): ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ФИО полностью ____. ____. _________ года рождения

Заявление N___________
о назначении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме отдельным категориям граждан и способе ее доставки

Прошу назначить компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме отдельным категориям граждан (далее компенсация) как (нужное отметить):

	одиноко проживающему неработающему собственнику жилого помещения, достигшему возраста 70 лет;
	собственнику жилого помещения, достигшему возраста 70 лет, проживающему в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп;
	одиноко проживающему неработающему собственнику жилого помещения, достигшему возраста 80 лет;
	собственнику жилого помещения, достигшему возраста 80 лет, проживающему в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп.

Я являюсь:

законным представителем,

доверенным лицом.

Паспорт или иной документ удостоверяющий личность гражданина серия ______________ N _____

кем выдан: _______________________________________________

дата выдачи: ____. _____. ____________.

Адрес регистрации:

по месту жительства: ______________________________________

________________________________________________________

по месту пребывания (при наличии): ___________________________

________________________________________________________

Контактный телефон ______________________, e-mail (при наличии): ________________________.

СНИЛС (заполняется по желанию гражданина): ________________.

Выплату назначенной компенсации прошу осуществлять через:

почтовое отделение _____________________________;

кредитную организацию ________________________________,

                                       наименование

номер структурного подразделения

/

,

лицевой счет

владельцем счета является ________________________________

_______________________________________________________.

                ФИО владельца номинального счета полностью

Способ формирования фонда капитального ремонта (нужное отметить):

	через счет регионального оператора ____________________________; номер счета
	через специальный счет: _______________________________________. владелец специального счета

Наличие в многоквартирном доме лифтового оборудования:

да

нет

Наименование организации, осуществляющей управление многоквартирным домом:

__________________________________________________________

Мне известно, что компенсация предоставляется только на одно жилое помещение и только по одной льготной категории.

Уведомляю Вас, что я имею право на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с _______________________________________________

________________________________________________________

                указать реквизиты нормативного правового акта

                Российской Федерации или Ставропольского края

В случае прекращения права собственности на жилое помещение, моего трудоустройства (трудоустройства гражданина) или трудоустройства членов моей (его) семьи, изменения состава семьи, общей площади жилого помещения, приходящейся на долю в праве собственности на это жилое помещение, основания для получения компенсации (за исключением достижения возраста 80 лет), обнаружения недостоверности представленных ранее документов либо иных обстоятельств, влияющих на размер и условия предоставления компенсации, обязуюсь извещать ________________________________

_______________________________________________________

        наименование органа, осуществляющего выплату компенсации

в течение двух недель со дня наступления вышеуказанных изменений и представлять документы, подтверждающие эти изменения.

Я подтверждаю, что сведения, представленные мной, являются полными и достоверными. Об условиях, являющихся основанием для приостановления, либо прекращения компенсации, а также об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных документов и сведений проинформирован.

К заявлению прилагаю:

сведения о зарегистрированных в жилом помещении гражданах, а также следующие документы:

Заявитель: ________________________________ расшифровка подписи заявителя, подпись ________________________________ дата предоставления заявления

Заявление принял(а): _______________________________ расшифровка подписи специалиста, подпись _______________________________ дата принятия заявления

---------------------------------- линия отрыва ---------------------------------------

Расписка-уведомление
о приеме документов

Заявление и документы гр. _________________________________

                                       ФИО полностью

приняты ________________________________________________

                             дата приема документов

_______________________________________________________

                ФИО и подпись специалиста, принявшего документы

_____________________________

(1) Заполняется в случае подачи заявления законным представителем либо доверенным лицом льготника.

Приложение

к заявлению о назначении

компенсации расходов на уплату

взноса на капитальный ремонт

общего имущества в многоквартирном

доме отдельным категориям

граждан и способе ее доставки

Сведения
о зарегистрированных в жилом помещении гражданах

Количество зарегистрированных по месту жительства и месту пребывания в жилом помещении граждан составляет __________ человек:

N п/п	ФИО полностью	Дата рождения	Паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность

Я подтверждаю, что предоставленные мною сведения о зарегистрированных в жилом помещении гражданах точны и достоверны.

Заявитель: ________________________________ подпись и расшифровка подписи заявителя ________________________________ дата предоставления информации

Информацию принял(а): ________________________________ подпись и расшифровка подписи специалиста ________________________________ дата принятия информации

".