Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременного областного государственного пособия молодым специалистам, работающим в сельскохозяйственных организациях, крестьянских (фермерских) хозяйствах, областных государственных организациях ветеринарии, у индивидуальных предпринимателей

Приложение N 1
к приказу Департамента Смоленской области
по сельскому хозяйству и продовольствию
от 14.06.2019 N 0077

Форма

	Начальнику Департамента Смоленской области по сельскому хозяйству и продовольствию
	(фамилия, имя, отчество)
	(фамилия, имя, отчество заявителя) зарегистрированного по адресу:
	(домашний адрес) адрес места пребывания, фактического проживания
	СНИЛС

Заявление
о предоставлении единовременного областного государственного пособия молодым специалистам, работающим в сельскохозяйственных организациях, крестьянских (фермерских) хозяйствах, областных государственных организациях ветеринарии, у индивидуальных предпринимателей

Прошу Вас выплатить мне единовременное областное государственное пособие (далее - пособие) за счет средств областного бюджета в связи с тем, что я принят(а) на работу в качестве молодого специалиста в сельскохозяйственную организацию (крестьянское (фермерское) хозяйство, областную государственную организацию ветеринарии или к индивидуальному предпринимателю) (далее - организации) _________________________________________________

(полное наименование организации, район области)

на основании приказа ______________________________________

(приказ о принятии на работу, N, дата)

Обязуюсь в течение 10 дней информировать Департамент Смоленской области по сельскому хозяйству и продовольствию об изменении (прекращении) трудовых отношений с организацией.

     Указанное  пособие  прошу перечислить на лицевой счет, открытый мною

в кредитной организации _________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (номер лицевого счета, наименование и платежные реквизиты).

Даю свое согласие на обработку Департаменту Смоленской области по сельскому хозяйству и продовольствию, расположенному по адресу: г. Смоленск, пл. Ленина, д. 1, моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для целей обеспечения соблюдения Конституции Российской Федерации, Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", других законов и иных нормативных правовых актов и распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; адрес места жительства (место пребывания, фактического проживания); образование; профессия; иные сведения о фактах, событиях и обстоятельствах, позволяющих идентифицировать мою личность.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "__" ________ ____ г. по "__" _________ ____.

Контактный телефон ________________________

"____" ______________ 20___ г.                       ____________________

                                                      (подпись заявителя)