Приложение

Приложение
к приказу
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 19.07.2019 N 44/н

"Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты пособия на ребенка
в Воронежской области

                                                    Директору КУВО "УСЗН"

                                _________________________________________

                                    (городского округа город Нововоронеж,

                                       Борисоглебского городского округа,

                                района г. Воронежа и Воронежской области)

                                _________________________________________

                                           (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

                                _________________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                _________________________________________

                                          (индекс, адрес места жительства

                                                   (пребывания), телефон)

                                _________________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                _________________________________________

                                                удостоверяющего личность)

                                _________________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                _________________________________________

                                     подтверждающего полномочия законного

                                                           представителя)

                              Заявление.

     Прошу назначить мне пособие на ребенка по категории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать наименование льготной категории, фамилию, имя, отчество,

                       дату рождения ребенка)

     Пособие на ребенка ранее ___________________________________________

                           (назначалось, не назначалось - указать нужное)

     Уведомление о принятом решении прошу направить _____________________

     Средства на выплату пособия на ребенка прошу перечислять через:

1. Структурное подразделение организации почтовой связи _________________

_________________________________________________________________________

        (указать полное наименование и N почтового отделения)

2. Отделение  кредитной   организации   банковской   системы   Российской

Федерации _______________________________________________________________

           (указать полное наименование кредитной организации (филиала)

                           и N лицевого счета)

     В  случае  наступления  обстоятельств, влияющих на изменение размера

пособия  на  ребенка, а также обстоятельств, влекущих прекращение выплаты

пособия    на    ребенка,   обязуюсь  сообщить  о  наступлении  указанных

обстоятельств в течение 14 рабочих дней с момента их наступления.

     В  случае  переплаты пособия на ребенка обязуюсь добровольно вернуть

денежные средства в соответствии с действующим законодательством.

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за представление недостоверной

информации.

     Для назначения пособия на ребенка мною представлены:

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
и т.д.

Дата подачи заявления	Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства	Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы

Заявление зарегистрировано в специальном журнале  регистрации заявлений и

решений "__" ______________ 20__ года.

Регистрационный номер заявления N __________________________.

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

                   о принятом заявлении и документах

     Заявление и документы гр. __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

приняты в АУ "МФЦ" или КУВО "УСЗН ______________________________________"

(городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа,

района г. Воронежа и Воронежской области)

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы

                                                               Приложение

                                                              к заявлению

     Я, ________________________________________________________________,

               (указать полностью фамилию, имя, отчество)

для  назначения  пособия  на  ребенка   дополнительно  сообщаю  следующие

сведения:

     1.    Фамилия,  имя,  отчество  ребенка  (детей)  с  указанием  года

рождения, на которого назначается пособие на ребенка:

     1. ___________________________________________________, _______ г.р.

     2. ___________________________________________________, _______ г.р.

     3. ___________________________________________________, _______ г.р.

     4. ___________________________________________________, _______ г.р.

     5. ___________________________________________________, _______ г.р.

     2.  Состав семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого

дохода для назначения пособия на ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Родственные отношения	Дата рождения	Наличие инвалидности	Виды доходов членов семьи за 3 последних месяца

     3. Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

        (сведения о наличии подсобного хозяйства, алиментах,

                 дополнительных источниках доходов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата	Подпись заявителя

Приложение N 2
к Порядку
назначения и выплаты пособия на ребенка
в Воронежской области

                             ЖУРНАЛ

РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ И РЕШЕНИЙ КАЗЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

            "УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ"

_________________________________________________________________________

 городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа,

                 района г. Воронежа и Воронежской области

N п/п	Дата приема заявления со всеми необходимыми документами	Данные о заявителе		Вид денежной выплаты	Фамилия, имя, отчество специалиста КУ ВО "УСЗН", принявшего заявление и документы	Дата решения	Размер денежной выплаты	Срок назначения/прекращения выплаты	Примечание
		Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства (пребывания)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

".