Приложение N 1. Заявление родителя (лица его заменяющего) о предоставлении ребенку бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение

Приложение N 1

к технологической схеме предоставления

бесплатных путевок на санаторно-курортное

лечение детям из многодетных семей,

детям-инвалидам, детям из малоимущих

семей в возрасте от 3 до 18 лет,

нуждающимся в санаторно-курортном

лечении по заключению медицинских организаций

                         Руководителю УСЗН администрации Северного района

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                                               От Ивановой Марии Ивановны

                                                     (ФИО без сокращений)

                            Сведения о документе, удостоверяющем личность

                          (вид документа, удостоверяющего личность, серия

                              и номер документа, кем выдан документ, дата

                          его выдачи) Паспорт серия 00 00 N 000000, выдан

                               Отделом УФМС России по Ивановскому району,

                                                           10.10. 2010 г.

                            Сведения о месте жительства (почтовый индекс,

                  наименование региона, района, города, иного населенного

                           пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                             000000, г. Красноярск, ул. Мира, д. 1, кв. 1

                                            Контактный телефон: 233-33-33

                               Заявление

         родителя (лица его заменяющего) о предоставлении ребенку

            бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение

Прошу предоставить бесплатную путевку на санаторно-курортное лечение

_____________в КГАУ "СОЦ "Тесь"__________________________________________

                (КГАУ "СОЦ "Жарки", КГАУ "СОЦ "Тесь")

кому Иванову Петру Ивановичу, 2012 г.р.

(указать фамилию, имя, отчество, год рождения ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

Сопровождающим(ми) лицом(ми) ребенка(детей) до 7 лет (ребенка-инвалида до

18 лет) является:

Соломатова Галина Петровна, паспорт серия 0101 N 001000, выдан Отделом

(указать фамилию, имя, отчество, паспортные данные сопровождающего лица)

            УФМС России по Ивановскому району, 10.10. 2010 г.

Имею состав семьи:

N	Фамилия имя отчество (при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства
1	Иванова Мария Ивановна	03.03.1986
2	Иванова Иван Сидорович	01.03.1982	муж
3	Иванов Петр Иванович	10.03.2012	сын

О принятом решении прошу направить уведомление:

По электронной почте: nnnn333@ mail.ru

На бумажном носителе по адресу: _________________________________________

Имею следующие доходы (при их наличии):

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Наименование и адрес организации, где получены доходы
1. Доходы, получаемые от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе	-
2. Доходы, получаемые от избирательных комиссий, а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний	-
3. Доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность	-
4. Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям)	-
5. Доходы от сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам	-
6. Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей	-

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование докум