Приложение 4. Образец типового запроса

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к технологической схеме предоставления

бесплатных путевок на санаторно-курортное

лечение детям из многодетных семей,

детям-инвалидам, детям из малоимущих

семей в возрасте от 3 до 18 лет,

нуждающимся в санаторно-курортном

лечении по заключению медицинских организаций

                       Образец типового запроса

                  (оформляется на официальном бланке)

Наименование управления социальной защиты населения администрации ... района, направляющего межведомственный запрос

_______________________________________ (наименование органа исполнительной власти, его территориального органа, организации, участвующей в предоставлении государственной услуги)

"____" ______________ 20__ г.

(дата направления и номер межведомственного запроса)

                        Межведомственный запрос

     В целях предоставления государственной услуги ______________________

                                    (наименование государственной услуги,

_________________________________________________________________________

     для предоставления которой необходимо представление документа)

_________________________________________________________________________

в соответствии с ________________________________________________________

                  (указание на положения нормативного правового акта,

                          которыми установлено представление

_________________________________________________________________________

   документа, необходимого для предоставления государственной услуги,

_________________________________________________________________________

      и указание на реквизиты данного нормативного правового акта)

_________________________________________________________________________

прошу представить _______________________________________________________

                 (наименование документа, необходимого для предоставления

                                 государственной услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в отношении _____________________________________________________________

                  (указывается фамилия, имя, отчество гражданина,

_________________________________________________________________________

а также описание сведений,  передаваемых  в  составе  запроса  (реквизиты

документа, удостоверяющего  личность,  дата  рождения,  адрес  постоянной

регистрации гражданина и проч.))

_________________________________________________________________________

     Контактная информация для направления ответа на межведомственный

запрос(1): ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ответ    на    межведомственный  запрос  прошу  направить  по  факсу

__________  (или на адрес электронной почты ____________  в сканированном

варианте)    в   срок,  не  превышающий  пяти  дней  со  дня  поступления

межведомственного    запроса  по  факсу,  если  иной  срок  подготовки  и

направления  ответа на межведомственный запрос не установлен федеральными

законами, правовыми актами Правительства Российской Федерации.

Должность лица, подписавшего

межведомственный запрос(2)        ___________         ___________________

                                   (подпись)          (инициалы, фамилия)

Исполнитель:

Фамилия, имя, отчество

должность

номер служебного телефона и адрес электронной почты данного лица

Примечания:

_____________

(1)      Указывается      наименование     управления,      направляющего

межведомственный  запрос, с указанием полного наименования отдела, адрес,

по которому должен быть направлен ответ на межведомственный запрос.

(2)   Запрос  подписывается  руководителем  управления  (лицом,  его

замещающим).