Приложение N 1. Заявление родителя (лица его заменяющего) о предоставлении ребенку бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления органами местного самоуправления

по переданным полномочиям государственной услуги

по предоставлению бесплатных путевок на санаторно-

курортное лечение детям из многодетных семей, детям-

инвалидам, детям из малоимущих семей в возрасте

от 3 до 18 лет, нуждающимся в санаторно-курортном

лечении по заключению медицинских организаций

                    Руководителю ________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                    От __________________________________________________

                                                     (ФИО без сокращений)

            Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа,

                   удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем

                выдан документ, дата его выдачи) ________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

               Сведения о месте жительства (почтовый индекс, наименование

                       региона, района, города, иного населенного пункта,

                   улицы, номера дома, корпуса, квартиры) _______________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                   Контактный телефон: __________________________________

                               Заявление

         родителя (лица его заменяющего) о предоставлении ребенку

            бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение

Прошу предоставить бесплатную путевку на санаторно-курортное лечение

_________________________________________________________________________

               (КГАУ "СОЦ "Жарки", КГАУ "СОЦ "Тесь")

кому ____________________________________________________________________

        (указать фамилию, имя, отчество, год рождения ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

Сопровождающим(ми) лицом(ми) ребенка(детей) до 7 лет (ребенка-инвалида до

18 лет) является: _______________________________________________________

 (указать фамилию, имя, отчество, паспортные данные сопровождающего лица)

_________________________________________________________________________

Состав семьи:

N	Фамилия имя отчество (при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства

О принятом решении прошу направить уведомление:

По электронной почте: ___________________________________________________

На бумажном носителе по адресу: _________________________________________

Имею следующие доходы (при их наличии):

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Наименование и адрес организации, где получены доходы
1. Доходы, получаемые от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе
2. Доходы, получаемые от избирательных комиссий, а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний
3. Доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность
4. Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям)
5. Доходы от сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам
6. Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Даю  согласие на обработку моих персональных данных и ребенка (в том

числе  фамилии,  имени,  отчества,  года,  месяца, даты и места рождения,

адреса,  семейного,  социального,  имущественного положения, образования,

профессии,  доходов,  другой  информации),  включая сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных.

Ф.И.О. заявителя подпись дата

Заявление принято

N ____________________________________

 Регистрационный номер заявления

	Принял
	к-во документов	дата	подпись

_________________________________________________________________________

Отрывной талон к заявлению N___ от ____________ 20__ года

N ____________________________________

    Регистрационный номер заявления

	Принял
	к-во документов	дата	подпись