Приложение N 2. Заявление родителя (лица его заменяющего) о предоставлении ребенку бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение

Приложение N 2

к технологической схеме предоставления

бесплатных путевок на санаторно-курортное

лечение детям из многодетных семей,

детям-инвалидам, детям из малоимущих

семей в возрасте от 3 до 18 лет,

нуждающимся в санаторно-курортном

лечении по заключению медицинских организаций

                         Руководителю УСЗН администрации Северного района

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                                               От Ивановой Марии Ивановны

                                                     (ФИО без сокращений)

                            Сведения о документе, удостоверяющем личность

                          (вид документа, удостоверяющего личность, серия

                              и номер документа, кем выдан документ, дата

                          его выдачи) Паспорт серия 00 00 N 000000, выдан

                               Отделом УФМС России по Ивановскому району,

                                                           10.10. 2010 г.

                            Сведения о месте жительства (почтовый индекс,

                  наименование региона, района, города, иного населенного

                           пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                             000000, г. Красноярск, ул. Мира, д. 1, кв. 1

                                            Контактный телефон: 233-33-33

                               Заявление

         родителя (лица его заменяющего) о предоставлении ребенку

            бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение

Прошу предоставить бесплатную путевку на санаторно-курортное лечение

_____________в КГАУ "СОЦ "Тесь"__________________________________________

               (КГАУ "СОЦ "Жарки", КГАУ "СОЦ "Тесь")

кому Иванову Петру Ивановичу, 2012 г.р.

(указать фамилию, имя, отчество, год рождения ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

Сопровождающим(ми) лицом(ми) ребенка(детей) до 7 лет (ребенка-инвалида до

18 лет) является:

Соломатова Галина Петровна, паспорт серия 0101 N 001000, выдан Отделом

(указать фамилию, имя, отчество, паспортные данные сопровождающего лица)

           УФМС России по Ивановскому району, 10.10. 2010 г.

Имею состав семьи:

N	Фамилия имя отчество (при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства
1	Иванова Мария Ивановна	03.03.1986
2	Иванова Иван Сидорович	01.03.1982	муж
3	Иванов Петр Иванович	10.03.2012	сын
4	Иванов Петр Иванович	10.10.2015	дочь
5	Иванов Петр Иванович	05.05.2017	дочь

О принятом решении прошу направить уведомление:

По электронной почте: nnnn333@ mail.ru

На бумажном носителе по адресу: _________________________________________

Имею следующие доходы (при их наличии):

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Наименование и адрес организации, где получены доходы
1. Доходы, получаемые от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе	-
2. Доходы, получаемые от избирательных комиссий, а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний	-
3. Доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность	-
4. Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям)	-
5. Доходы от сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам	-
6. Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей	-

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Документ, удостоверяющий личность заявителя	1
2	Копия свидетельства о рождении всех детей	3
3	Копия свидетельства о регистрации по месту жительства всех детей	3
4	Копия документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета ребенка, получающего путевку, при наличии такого документа	1
5	Документ, удостоверяющий личность заявителя	1
6	Копия свидетельства о рождении всех детей	3

Итого: приложения на 12 листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Даю  согласие на обработку моих персональных данных и ребенка (в том

числе  фамилии,  имени,  отчества,  года,  месяца, даты и места рождения,

адреса,  семейного,  социального,  имущественного положения, образования,

профессии,  доходов,  другой  информации),  включая сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных.

Ф.И.О. заявителя Иванова М.И. подпись 12.02.2019 дата

Заявление принято

N ____123_____________________

Регистрационный номер заявления

	Принял
	к-во документов	дата	подпись
	6	12.02.2019	Сидорова С.И.

_________________________________________________________________________

Отрывной талон к заявлению N 123_ от 12.02. 2019 года

N _123___________________________________

Регистрационный номер заявления

	Принял
	к-во документов	дата	подпись
	6	12.02.2019	Сидорова С.И.