Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социально-демографической
семейной политики Самарской области
от 15.07.2019 г. N 306

                                 Руководителю уполномоченного органа

                      от ___________________________________________

                                             Ф.И.О.

                      _____________________________________________,

                                                  проживающего (ей):

                     по месту жительства ___________________________

                      ______________________________________________

                     по месту пребывания ___________________________

                      ______________________________________________

                              (индекс, Самарская область,

                          населенный пункт, ул., N дома, кв.)

                    тел. контакта __________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату на оплату проезда на городском и внутрирайонном общественном транспорте (кроме такси), предусмотренную постановлением Правительства Самарской области от 23.07.2014 N 418:

лицам, достигшим в период с 01.01.2019 по 31.12.2027 возраста 55 лет и более для женщин и 60 лет и более для мужчин, которым не установлена пенсия;

пенсионерам Самарской области, пенсии которым установлены территориальными органами Пенсионного фонда Российской Федерации за период с __________________ по __________________.

	(отметить нужное)

Сообщаю, что не имею права на получение компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и иной ежемесячной денежной выплаты по федеральному и областному законодательству.

Дата рождения

документ, удостоверяющий личность гражданина

Российской Федерации:

,

серия

N

,

выдан

документ, подтверждающий факт проживания на территории Самарской области

СНИЛС

.

Пенсия назначена с

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

по Самарской области.

Прекращение трудовой деятельности с

Прилагаю следующие документы:

,

Выплату производить через: почтовое отделение

кредитную организацию N

,

на счет N

,

на имя

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Предупрежден (а) о том, что лицам, достигшим в период с 01.01.2019 по 31.12.2027 возраста 55 лет и более для женщин и 60 лет и более для мужчин, которым не установлена пенсия, ЕДВ предоставляется с 1 числа месяца, следующего за месяцем подачи заявления, но не ранее даты приобретения права.

Предупрежден (а) о том, что пенсионерам Самарской области, пенсии которым установлены территориальными органами Пенсионного фонда Российской Федерации ЕДВ назначается и выплачивается за прошлое время, но не более чем за шесть месяцев с даты установления пенсии, а не осуществляющим трудовую и (или) иные виды деятельности, указанные в статье 7 Федерального закона "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации - с первого числа месяца, следующего за месяцем, в котором наступило прекращение трудовой и (или) иных видов деятельности.

	(отметить нужное)

Также предупрежден, что предоставление ЕДВ прекращается в случае: реализации права на получение ЕДВ или иной меры социальной поддержки по оплате проезда из федерального бюджета или из областного бюджета по иным основаниям; выезда на постоянное место жительства за пределы Самарской области; превышения размера пенсии над 1,5-кратной величиной прожиточного минимума пенсионера, установленного Правительством Самарской области; осуществления пенсионером трудовой и (или) иных видов деятельности; превышения дохода над 1,5-кратной величиной прожиточного минимума в расчете на душу населения, установленного Правительством Самарской области; в случае назначения пенсии.

Обязуюсь извещать обо всех обстоятельствах, влияющих на право предоставления ЕДВ в течении 10 дней со дня наступления (или возможного наступления) указанных обстоятельств.

Мне известно, что излишне выплаченная сумма ЕДВ вследствие предоставления документов, содержащих заведомо недостоверные сведения, или несвоевременного предоставления сведений, влияющих на право получения ЕДВ, подлежит возврату в областной бюджет в месячный срок со дня получения гражданином письменного требования уполномоченного органа о возврате сумм ЕДВ.

"___" ______________ 20__ г.	/		/
	подпись			ФИО

Дата поступления заявления	Регистрационный N заявления	Ф.И.О, подпись специалиста, принявшего заявление

Расписка

Документы принял
	(дата)		(подпись)

Предупрежден (а) об обязанности предоставления в течение 10 дней сведений о реализации права на получение ЕДВ или иной меры социальной поддержки по оплате проезда из федерального бюджета или из областного бюджета по иным основаниям; выезда на постоянное место жительства за пределы Самарской области; превышения размера пенсии над 1,5-кратной величиной прожиточного минимума пенсионера, установленного Правительством Самарской области; осуществлении пенсионером трудовой и или) иных видов деятельности; превышении дохода над 1,5-кратной величиной прожиточного минимума в расчете на душу населения, установленного Правительством Самарской области; в случае назначения пенсии; о других факторах, влияющих на право получения выплаты.

Также мне известно, что излишне выплаченная сумма ЕДВ вследствие предоставления документов, содержащих заведомо недостоверные сведения, или несвоевременного предоставления сведений, влияющих на право получения ЕДВ, подлежит возврату в областной бюджет в месячный срок со дня получения гражданином письменного требования уполномоченного органа о возврате сумм ЕДВ.

(дата) (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)