Приложение 4. Жалоба на решение, действие (бездействие)

Приложение 4
к административному регламенту

                                       ФОРМА ЖАЛОБЫ

                                       __________________________________

                                        (наименование должностного лица,

                                         которому адресована жалоба)

                                       от _______________________________

                                         (ФИО заявителя, представителя)

                                   Жалоба

                     на решение, действие (бездействие)

     Я, ________________________________________________________________,

                (Ф.И.О. заявителя, наименование организации),

адрес, место нахождения организации:____________________________________

________________________________________________________________________,

  (индекс, город, улица, дом, квартира, офис), адрес электронной почты)

подаю жалобу от имени  __________________________________________________

               (своего, или Ф.И.О лица, которого представляет заявитель)

на решение, действие (бездействие) ______________________________________

                                           (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (существо обжалуемого решения, действия (бездействия), основания, по

которым обжалуется решение, действие (бездействие), требования заявителя)

     Для  подтверждения  представленной  мной  информации  у меня имеются

следующие материалы:

     1.

     2.

     ....

   __________          _____________     ________________________________

      (дата)              (подпись)            (расшифровка подписи)