Приложение 4. Форма жалобы на решение, действие (бездействие)

Приложение 4
к административному регламенту

                                                             ФОРМА ЖАЛОБЫ

                                     ____________________________________

                                         (наименование должностного лица,

                                              которому адресована жалоба)

                                                     от _________________

                                           (ФИО заявителя, представителя)

                Жалоба на решение, действие (бездействие)

     Я,_________________________________________________________________,

             (Ф.И.О.    заявителя,    наименование   организации),

адрес,  место нахождения организации:___________________________________,

                             (индекс, город, улица, дом, квартира, офис),

                                          адрес электронной почты)

подаю жалобу от имени____________________________________________________

                (своего, или Ф.И.О лица, которого представляет заявитель)

на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

                        (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (существо  обжалуемого  решения,  действия (бездействия), основания,

по    которым  обжалуется  решение,  действие  (бездействие),  требования

                               заявителя)

     Для  подтверждения  представленной  мной  информации  у меня имеются

следующие материалы:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     ....

     ____________  ________  ____________________________________________

        (дата)     (подпись)          (расшифровка подписи)