Приложение N 1. Заявка на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства, осуществляющих социально ориентированную деятельность

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий субъектам малого и
среднего предпринимательства, осуществляющим
социально ориентированную деятельность

Дата, исходящий номер             В комиссию по отбору субъектов малого и

                             среднего предпринимательства, осуществляющих

                                   социально ориентированную деятельность

                               Заявка

           на участие в отборе субъектов малого и среднего

             предпринимательства, осуществляющих социально

                   ориентированную деятельность

     1. Ознакомившись с Порядком предоставления субсидий субъектам малого

и среднего  предпринимательства, осуществляющим социально ориентированную

деятельность (далее - Порядок) __________________________________________

                                     (наименование Претендента)

(далее - Претендент)  сообщает  о  намерении   участвовать  в  отборе  на

условиях, определенных Порядком, и направляет настоящую заявку.

     2. Просим предоставить субсидирование  части затрат, предусмотренных

представленным бизнес-проектом, в размере ____________ (________) рублей.

1. Информация о Претенденте:
1.1. Полное наименование Претендента
1.2. Местонахождение:
1.3. Почтовый адрес:
1.4. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
1.5. ИНН/КПП:
1.6. Телефон/факс:
1.7. Адрес электронной почты (e-mail):
1.8. Расчетный счет N:
1.9. Полное наименование банка:
1.10. Корреспондентский счет N:
1.11. БИК:
1.12. Основной вид деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):
1.13. Среднесписочная численность работников за предыдущий год, чел.:
1.14. Среднесписочная численность работников за истекший квартал текущего года (нарастающим итогом с начала года), чел.:
1.15. Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности за предшествующий календарный год, определяемый в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, суммируемый по всем видам деятельности и применяемый по всем налоговым режимам, тыс. руб.:
1.16. Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности за истекший квартал текущего года, определяемый в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, суммируемый по всем видам деятельности и применяемый по всем налоговым режимам, тыс. руб.:
1.17. Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента за предыдущий год, руб.:
1.18. Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента за истекший квартал текущего года (нарастающим итогом с начала года), руб.:
1.19. Акционеры (участники), имеющие более 5% в уставном капитале, и их доли в уставном капитале Претендента:
1.20. Ф.И.О., телефон, e-mail руководителя:
1.21. Ф.И.О., телефон, e-mail главного бухгалтера:
2. Информация о бизнес-проекте:
2.1. Краткое описание (сущность) бизнес-проекта: цель, этапы:
2.2. Срок окупаемости:
2.3. Предполагаемая среднесписочная численность работников в период реализации бизнес-проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), чел.:
2.4. Предполагаемый к получению доход от осуществления предпринимательской деятельности в период реализации бизнес-проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), определяемый в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, суммируемый по всем осуществляемым видам деятельности и применяемый по всем налоговым режимам, тыс. руб.:
2.5. Предполагаемая среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента в период реализации бизнес-проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), руб.:
3. Дополнительная информация

     3.   В  случае  принятия  решения  о  субсидировании  части  затрат,

предусмотренных  представленным бизнес-проектом (далее - Субсидирование),

берем    на    себя    обязательство  выполнять  условия  Субсидирования,

определенные    Порядком,  договором  о  субсидировании  части  затрат  и

настоящей заявкой.

     4. Настоящей заявкой Претендент подтверждает, что:

     является    субъектом    малого  или  среднего  предпринимательства,

зарегистрированным  и  осуществляющим предпринимательскую деятельность на

территории города Рассказово;

     не  имеет  просроченной  задолженности  по  уплате  налогов, сборов,

страховых  взносов  и  других  обязательных платежей перед бюджетами всех

уровней и внебюджетными фондами;

     в  отношении  него в течение двух лет, предшествующих дате обращения

за  получением Субсидирования, не применялись процедуры несостоятельности

(банкротства),  в  том числе наблюдение, финансовое оздоровление, внешнее

управление,  конкурсное  производство,  либо санкции в виде аннулирования

или приостановления действия лицензии;

     не  является  кредитной  организацией,  страховой  организацией  (за

исключением    потребительских    кооперативов),  инвестиционным  фондом,

негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным участником рынка

ценных  бумаг,  ломбардом;  не  является  участником соглашений о разделе

продукции;

     не  осуществляет  предпринимательскую  деятельность в сфере игорного

бизнеса;    не    является  в  порядке,  установленном  законодательством

Российской Федерации

     о    валютном    регулировании  и  валютном  контроле,  нерезидентом

Российской Федерации;

     не    осуществляет   производство  и  (или)  реализацию  подакцизных

товаров,  а  также  добычу  и  (или)  реализацию  полезных ископаемых, за

исключением общераспространенных полезных ископаемых;

     приобретенное  оборудование  не  является  физически  изношенным или

морально устаревшим;

     не  входит  в  одну  группу лиц с другими Претендентами на участие в

Отборе.

     5.  Настоящим  гарантируем  достоверность  представленных в заявке и

прилагаемых  к  ней  документах  сведений  и  подтверждаем  право  органа

местного        самоуправления,    уполномоченного    на    осуществление

государственной    политики    в   области  развития  малого  и  среднего

предпринимательства,  запрашивать у нас и в уполномоченных органах власти

информацию, уточняющую представленные в них сведения.

     Приложение: (список документов согласно п. 5.1 Порядка)

     Руководитель (индивидуальный предприниматель)

     (_________________________     ____________________________________)

          (подпись, печать)                       (Ф.И.О.)

     Главный бухгалтер

     (_________________________     ____________________________________)

          (подпись, печать)                       (Ф.И.О.)