Приложение N 4. Анкета Получателя поддержки

Приложение N 4
к договору
о субсидировании части затрат
от _________________ N _____

                               Анкета

                        Получателя поддержки

     I. Общая информация о субъекте малого и среднего предпринимательства

- Получателе поддержки

_________________________________     ___________________________________

Наименование получателя поддержки           (дата оказания поддержки)

_________________________________     ___________________________________

    (ИНН Получателя поддержки)                   (отчетный год)

_________________________________     ___________________________________

(система налогообложения Получателя       (сумма оказанной поддержки,

             поддержки)                            тыс. руб.)

_________________________________     ___________________________________

  (субъект Российской Федерации,           (основной вид деятельности

   в котором оказана поддержка)                      по ОКВЭД)

     Вид оказываемой поддержки: _________________________________________

     III. Основные финансово-экономические  показатели  субъекта малого и

среднего среднего предпринимательства - Получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Единица измерения	на 1 января ______ года	на 1 января _____ года	на 1 января _____ года	на 1 января _____ года
			(год, предшествующий году оказания поддержки)	(год оказания поддержки)	(первый год после года оказания поддержки)	(второй год после года оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.

     Руководитель (индивидуальный предприниматель)

     (_________________________     ____________________________________)

          (подпись, печать)                       (Ф.И.О.)

     Главный бухгалтер

     (_________________________     ____________________________________)

          (подпись, печать)                       (Ф.И.О.)