Приложение

Приложение
к распоряжению
Комитета по промышленной
политике и инновациям
Санкт-Петербурга
от 20.05.2019 N 64-р

                                                    /---------------\

                              Регистрационный номер |               |

                                                    \---------------/

                                Заявка

       на участие в конкурсе на соискание награды Правительства

Санкт-Петербурга - почетного знака "За качество товаров (продукции),

                            работ и услуг"

1. Заявитель

Полное наименование юридического лица соответствии с учредительными

документами

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес юридического лица_____________________________________________

Адрес юридического лица для почтовых отправления____________________

                                   (если отличается от юридического)

ИНН/КПП_____________________________________________________________

Форма собственности юридического лица_______________________________

Основной вид деятельности юридического лица по ОКВЭД________________

____________________________________________________________________

Отрасль/сфера услуг юридического лица_______________________________

Адрес сайта юридического лица  в  информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет"

____________________________________________________________________

Дата регистрации юридического лица__________________________________

Осуществляются   ли   в   отношении   юридического  лица  процедуры,

предусмотренные    законодательством    Российской    Федерации    о

несостоятельности (банкротстве)?

/--\          /--\

|  | Нет      |  | Да

\--/          \--/

2. Сведения о руководителе юридического лица

Фамилия, имя, отчество______________________________________________

Должность___________________________________________________________

Служебный телефон__________________________ Факс____________________

E-mail______________________________________________________________

3. Численность работников юридического лица

Общее количество работников _______, из них на территории Российской

Федерации__________

4. Участвовало ли юридическое лицо в следующих конкурсах:

а) Награда   Правительства  Санкт-Петербурга  -  почетный  знак  "За

качество товаров (продукции), работ и услуг"

/--\          /--\

|  | Нет      |  | Да (укажите в каком году)________________________

\--/          \--/

б) Премия Правительства Санкт-Петербурга по качеству (2008-2013 гг.)

/--\          /--\

|  | Нет      |  | Да (укажите в каком году)________________________

\--/          \--/

в) Премия Правительства Российской Федерации в области качества

/--\          /--\

|  | Нет      |  | Да (укажите в каком году)________________________

\--/          \--/

5. Контактные лица юридического лица

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

Должность___________________________________________________________

Телефон________________________________ Факс _______________________

Мобильный_________________________________ E-mail___________________

2. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

Должность___________________________________________________________

Телефон________________________________ Факс _______________________

Мобильный_________________________________ E-mail___________________

6. Подпись руководителя юридического лица __________________________

                                                  (подпись)

"___"_________________г.             м.п.

7. Результат определения права юридического лица на участие в Конкурсе

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(проверка соответствия заявки требованиям пунктов 2.1  и 2.2 Порядка

проведения    конкурса    на    соискание    награды   Правительства

Санкт-Петербурга - почетного знака "За качество товаров (продукции),

работ и услуг")  (заполняется  лицом,  уполномоченным  Комиссией  по

присуждению   награды   -   почетного  знака  "За  качество  товаров

(продукции), работ и услуг").