Приложение 2. Заявление о прекращении, возобновлении ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению компенсаций затрат
родителей (законных представителей)
на воспитание, обучение и образование
детей-инвалидов и затрат инвалидов
и родителей (законных представителей)
детей-инвалидов на получение
профессионального образования

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

(филиала) __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении, возобновлении ранее приостановленной
государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении)
излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении
лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть)

1. Ф.И.О. получателя ____________________________________________

Адрес ____________________________ телефон ____________________

Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство

Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской

Федерации____________________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Законный представитель: ______________________________________

                                                       (фамилия, имя, отчество)

3. Перечень представленных документов:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1
2
3
4

Я, нижеподписавшийся (аяся) ________________________________________,

прошу ___________________________________________________________,

 (прекратить, возобновить ранее приостановленную государственную услугу,

пересчитать, удержать (возместить) излишне выплаченные суммы, изменить

способ получения, лицевой счет для перечисления сумм)

в связи _________________________________________________________.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет (заполняется в случае возобновления, перерасчета, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм):

_____________________________________________________ _________

 (номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения)

"___" ________ 20___ г.           ___________________________

                                       (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------

Расписка (выдается на руки заявителю)

О принятии заявления на прекращение, возобновление ранее приостановленной государственной услуги, перерасчет, удержание (возмещение) излишне выплаченных сумм, смену способа получения, изменение лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть) приняты:

 "___" _________ 201__ г.      подпись специалиста ______________