Приложение 1. Заявление на предоставление компенсаций затрат родителей (законных представителей) на воспитание, обучение и образование детей-инвалидов и затрат инвалидов и родителей (законных представителей) детей-инвалидов на получение профессионального образования

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению компенсаций затрат
родителей (законных представителей)
на воспитание, обучение и образование
детей-инвалидов и затрат инвалидов
и родителей (законных представителей)
детей-инвалидов на получение
профессионального образования

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

(филиала) __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление компенсаций затрат родителей
(законных представителей) на воспитание, обучение
и образование детей-инвалидов и затрат инвалидов и родителей
(законных представителей) детей-инвалидов на получение
профессионального образования

Ф.И.О. заявителя ____________________________________________________________

Адрес __________________________________________________ телефон ___________

Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации_______________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

                                  /-\

Виды компенсаций (нужное отметить |V| и указать имя ребенка

 (детей)):                        \-/

ежемесячные:

/-\ на воспитание детей-инвалидов на

\-/ дому _______________________________________________________

/-\ на обучение детей-инвалидов  в возрасте от 6 лет и 6 месяцев

\-/ до 18 лет, проживающих в сельских населенных пунктах _______

    _______________________

/-\ на обучение  детей-инвалидов в возрасте  от 6 лет и 6 месяцев

\-/ до 18 лет, проживающих в городских населенных пунктах _______

ежегодные:

/-\ на  приобретение специальных учебных пособий и литературы для

\-/ обучающихся профессиональных образовательных организаций ____

    _______________________

/-\ на приобретение специальных учебных пособий и литературы  для

\-/ обучающихся образовательных организаций  высшего  образования

    ________________________

/-\ на оплату услуг переводчиков-дактилологов

\-/ _____________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации заявителя, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	свидетельство о государственной регистрации факта рождения ребенка, выданное компетентным органом иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык (в случае регистрации факта рождения ребенка (детей) за пределами территории Российской Федерации);
3	Постановление об установлении опеки (попечительства) над ребенком (детьми)
4	Документ, подтверждающий инвалидность ребенка (детей)

Для выплаты ежегодной компенсации затрат родителей (законных представителей) на оплату услуг переводчиков-дактилологов:

1

Договор на оказание услуг, заключенный со специалистами либо соответствующей организацией (с приложением копии дипломов сурдопедагога, тифлопедагога, дефектолога, учителя-логопеда, логопеда, сурдолога)

- Я, нижеподписавшийся (аяся) ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно в течение месячного срока сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление ежемесячной (ежегодной, единовременной) компенсации.

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения выплаты ежемесячной (ежегодной, единовременной) компенсации.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы ежемесячной (ежегодной, единовременной) компенсации доплат на счет:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

       (номер счета отделения Сберегательного банка РФ,

номер счета почтового отделения, реквизиты иных кредитных учреждений)

"____" ____________ 20____ г.    ____________________________

                                      (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------

Расписка (выдается на руки заявителю)

О принятии заявления на прекращение, возобновление ранее приостановленной государственной услуги, перерасчет, удержание (возмещение) излишне выплаченных сумм, смену способа получения, изменение лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть) приняты:

"_____" __________ 20__ г.   подпись специалиста________________