Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе по отбору заявок на право заключения соглашения о предоставлении субсидий

Приложение N 1
к Порядку

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                         на участие в конкурсе

             по отбору заявок на право заключения соглашения

                         о предоставлении субсидий

_________________________________________________________________________

   (полное и сокращенное наименования организации, ее организационно-

       правовая форма (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

  - участника конкурсного отбора (на основании учредительных документов

      установленной формы (устав, положение, учредительный договор

 (договор об учреждении), свидетельства о государственной регистрации,

              свидетельства о внесении записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

Ф.И.О.  руководителя   субъекта  МСП  (индивидуального  предпринимателя),

телефон, факс, e-mail:

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

Ф.И.О. главного бухгалтера субъекта МСП, телефон, факс, e-mail:

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

Дата,  место   и  орган  регистрации  юридического  лица  (на   основании

Свидетельства  о  государственной  регистрации)  /дата,  место  и   орган

регистрации физического лица в качестве  индивидуального  предпринимателя

(на основании Свидетельства о государственной регистрации): _____________

ИНН
КПП
ОГРН
ОКПО
ОКАТО

Учредители (на основании учредительных документов установленной формы):

Наименование и организационно-правовая форма всех учредителей
Доля их участия в уставном капитале (для акционерных обществ - выписка из реестра акционеров отдельным документом)
Срок деятельности ЮЛ (с учетом правопреемственности)
Размер уставного капитала (для юридических лиц) в рублях
Номер и почтовый адрес инспекции Федеральной налоговой службы, в которой участник конкурса зарегистрирован в качестве налогоплательщика

Почтовый адрес/ адрес  места  нахождения  участника конкурсного  отбора -

юридического лица: ______________________________________________________

Адрес регистрации  по  месту  жительства  участника  конкурсного отбора -

индивидуального предпринимателя:

Адрес
Телефон
Факс
E-mail

Банковские реквизиты:

Основной расчетный счет, на который будет перечисляться субсидия:
Наименование обслуживающего банка
Телефон/факс/e-mail
Корреспондентский счет
Код БИК

Сведения о выданных участнику конкурсного отбора лицензиях, необходимых для реализации проекта (указывается лицензируемый вид деятельности, реквизиты действующей лицензии, наименование территории, на которой действует лицензия)
Сведения о дочерних и зависимых предприятиях, о лицах, входящих с участником конкурса в одну группу лиц (в соответствии с определением понятия "группа лиц" в статье 9 Федерального закона "О защите конкуренции" от 26.07.2006 N 135-ФЗ)
Основные виды деятельности:
- в соответствии с кодами статистики
- фактически осуществляемые
Информация по выданным кредитам, в т.ч. по кредитам, полученным через банки-партнеры, отобранные в рамках реализации Государственной программы финансовой поддержки МСП, реализуемой ОАО "РосБР", займам полученным в некоммерческой организации "Московский областной фонд развития микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства", и кредитам, поручителем по которым выступала некоммерческая организация "Московский областной гарантийный фонд содействия кредитованию субъектов малого и среднего предпринимательства"

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель субъекта МСП /

(индивидуальный предприниматель)  _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество, подпись)

Главный бухгалтер субъекта МСП  _________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество, подпись)

Дата принятия заявления _____________ ___________________________________

                                      (подпись специалиста Администрации)