Приложение 9. Представление к награждению для граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства, если согласие на обработку персональных данных дается непосредственно гражданином

Информация об изменениях:

Постановлением Законодательного Собрания Новосибирской области от 28 сентября 2017 г. N 161 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2018 года

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 9
к постановлению Законодательного Собрания
Новосибирской области
от 26 сентября 2013 г. N 154

(с изменениями от 24 марта 2016 г., 28 сентября 2017 г.)

(форма представления к награждению наградами Законодательного Собрания Новосибирской области используется в случае, если согласие на обработку персональных данных в целях решения вопросов награждения наградой Законодательного Собрания Новосибирской области дается непосредственно гражданином, представляемым к награждению)

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

к награждению ___________________________________________________________________________                                     (наименование награды Законодательного Собрания Новосибирской области)

(для граждан Российской Федерации,
иностранных граждан и лиц без гражданства)

1. Фамилия имя, отчество ________________________________________________________________________. 2. Место работы, должность _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________.                  (наименование организации с указанием организационно-правовой формы и должности) 3. Дата рождения _________________________________.                                          (число, месяц, год)

4. Какими государственными, ведомственными, наградами субъекта Российской Федерации, Законодательного Собрания Новосибирской области награжден(а) и даты награждений
		.

5. Общий трудовой стаж __________, в том числе: 5.1)   период       осуществления            полномочий           депутата           Законодательного          Собрания Новосибирской       области,            депутата           представительного           органа              муниципального образования Новосибирской области: ______________________________________________________________; 5.2)   период          замещения       государственных        должностей       Российской       Федерации           и (или) государственных должностей Новосибирской области ___________________________________________; 5.3)  общий стаж государственной и (или) муниципальной службы _____________________________________; 5.4)  период          исполнения             обязанностей           помощника        депутата           Законодательного Собрания Новосибирской области ________________________________________________________________.

6. Домашний адрес _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________.                                 (адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания) 7. Сведения о документе, удостоверяющем личность гражданина _____________________________________ ______________________________________________________________________________________________.                                                           (серия, номер, кем и когда выдан) 7.1. Контактный телефон ___________________________________________. 7.2. ИНН, СНИЛС __________________________________________________. 7.3. Банковские реквизиты для перечисления единовременного денежного вознаграждения: Банк получателя: наименование банка, БИК, ИНН, КПП, к/счет ___________________________________________________________________________; Для зачисления на счет N __________________________________________; Получатель _____________________________________________________. 8. Я, _________________________________________________________________________________________,                                                                    (Ф.И.О. награждаемого) проживающий по адресу ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________,                                       (адрес по месту регистрации, фактического проживания)

даю согласие Законодательному Собранию Новосибирской области (оператору) на обработку моих персональных данных, указанных в пунктах 1 - 7, 9 настоящего представления, в целях решения вопросов награждения наградой Законодательного Собрания Новосибирской области, в том числе на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Данное согласие действует до истечения срока полномочий Законодательного Собрания Новосибирской области текущего созыва.

(подпись награждаемого, дата)

9. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

10. Предполагаемая дата награждения ______________________________________________________________

Инициатор награждения
(наименование должности) "____" _____________ 20___ г.		(подпись)		(фамилия, инициалы)

Примечания:

1) при представлении к объявлению Благодарности Законодательного Собрания Новосибирской области сведения, указанные в пунктах 4 - 7 настоящего представления, могут не вноситься;

2) сведения, указанные в пункте 7.3, вносятся в случае безналичного перечисления.".