Приложение

Приложение
к приказу министерства
здравоохранения Самарской области
от 15.07.2019 г. N 18-н

Приложение 1
к Алгоритму направления отдельных
категорий жителей Самарской области
в возрасте 18 лет и старше на долечивание
(реабилитацию) в условиях санатория
непосредственно после стационарного лечения
в медицинских организациях Самарской области,
участвующих в реализации территориальной
программы обязательного медицинского страхования

Форма

Плановая заявка
медицинской организации на путевки на оказание услуг по долечиванию (реабилитации) пациентов на ___________ год

Наименование медицинской организации __________________________________________________________________________

Контактный телефон __________________, факс ___________________________________________________________________

Острый инфаркт миокарда (21 день)				Операции на сердце и сосудах (21 день)				Острое нарушение мозгового кровообращения - ишемический инсульт (14 дней)				Острое нарушение мозгового кровообращения геморрагический инсульт (21 день)				Итого
1 кв.	2 кв.	3 кв.	4 кв.	1 кв.	2 кв.	3 кв.	4 кв.	1 кв.	2 кв.	3 кв.	4 кв.	1 кв.	2 кв.	3 кв.	4 кв.	1 кв.	2 кв.	3 кв.	4 кв.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

Руководитель медицинской организации __________________________________ ________________________________________

                                                 (подпись)                               (Ф.И.О.)

м.п.