Приложение N 1. Заявление на заключение договора о целевом обучении по программе ординатуры

Приложение N 1
к Порядку отбора граждан,
получивших высшее медицинское
образование, для заключения
договора о целевом обучении
с целью освоения программы
ординатуры

Форма

                                   Главному врачу _______________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование медицинской организации)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                               (ФИО гражданина)

                                   Дата рождения ________________________

                                   Паспортные данные: ________ N ________

                                   кем выдан ____________________________

                                   ______________________________________

                                   Дата выдачи __________________________

                                   контактный телефон ___________________

Форма

Заявление

     Прошу заключить  со мной   договор   о целевом обучении по программе

ординатуры в ____________________________________________________________

                    (наименование образовательной организации)

по специальности ________________________________________________________

     Мотивированное обоснование выбора профессии ________________________

_________________________________________________________________________

По окончанию целевого обучения (не позднее одного месяца с даты завершения срока прохождения аккредитации) обязуюсь заключить трудовой договор с указанной медицинской организацией о работе по должности, указанной в договоре о целевом обучении, в соответствии с потребностью здравоохранения Смоленской области, и отработать в ней не менее 3-х лет.

Настоящим выражаю добровольное согласие на использование, обработку и хранение моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" для заключения и исполнения договора о целевом обучении.

Выражаю согласие на получение информации о моей успеваемости в организации, осуществляющей образовательную деятельность по образовательным программам высшего образования медицинской организацией, передачу моих персональных данных для учета в Департамент Смоленской области по здравоохранению

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

" ____ " __________ 20 _____ г.     _________________ (подпись заявителя)