Приложение N 1. Заявление на заключение договора о целевом обучении

Приложение N 1
к Порядку отбора граждан
для заключения договора
о целевом обучении с целью
получения высшего медицинского
или фармацевтического образования
в Российской Федерации

Форма

                                   Главному врачу _______________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование медицинской организации)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                               (ФИО гражданина)

                                   Дата рождения ________________________

                                   Паспортные данные: ________ N ________

                                   кем выдан ____________________________

                                   ______________________________________

                                   Дата выдачи __________________________

                                   контактный телефон ___________________

Заявление

     Прошу заключить со мной договор о целевом обучении в _______________

_________________________________________________________________________

                   (наименование образовательной организации)

по специальности ________________________________________________________

Мотивированное обоснование выбора профессии _____________________________

_________________________________________________________________________

По окончанию целевого обучения (не позднее одного месяца с даты завершения срока прохождения аккредитации) обязуюсь заключить трудовой договор с указанной медицинской организацией о работе по должности, указанной в договоре о целевом обучении, в соответствии с потребностью здравоохранения Смоленской области, и отработать в ней не менее 3-х лет.

Настоящим выражаю добровольное согласие на использование, обработку и хранение моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" для заключения и исполнения договора о целевом обучении.

Выражаю согласие на получение информации о моей успеваемости в организации, осуществляющей образовательную деятельность по образовательным программам высшего образования медицинской организацией, передачу моих персональных данных для учета в Департамент Смоленской области по здравоохранению

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

" ____ " __________ 20 _____ г.     _________________ (подпись заявителя)

Законный представитель __________________________________________________

                                                (ФИО)

на основании ____________________________________________________________

              (указать документ, подтверждающий полномочия законного

              представителя гражданина в установленном законом порядке)

"____" ______ 20 _____ г.    ________ (подпись законного представителя)