Приложение N 1. Форма заявки на участие

Приложение N 1
К Порядку
предоставления юридическим лицам
(за исключением муниципальных
учреждений), индивидуальным предпринимателям,
физическим лицам грантов в форме субсидий,
в том числе предоставляемых на конкурсной
основе и некоммерческим организациям
не являющимся казенными учреждениями,
грантов в форме субсидий, в том числе
предоставляемых органами местного самоуправления
по результатам проводимых
конкурсов бюджетным и автономным
учреждениям, включая учреждения, в отношении
которых указанные органы не осуществляют
функции и полномочия
учредителя на реализацию социально
значимых проектов

Форма заявки на участие

В конкурсном отборе социально значимых проектов (для организации)

титульный лист

1.1. Полное и сокращенное наименование организатора-заявителя с указанием организационно-правовой формы

______________________________________________________________

ФИО заявителя

(согласно свидетельству о регистрации)

1.2. Название проекта

______________________________________________________________

______________________________________________________________

1. 3. Номинация конкурса

______________________________________________________________

1. 4. Контактная информация о заявителе

______________________________________________________________

(Почтовый (с индексом) адрес организации

______________________________________________________________

Номер телефона, факса (с кодом населенного пункта), адрес электронной почты, веб-сайт

1.5. Руководитель организации

______________________________________________________________

______________________________________________________________

ФИО, должность руководителя организации

Телефоны: городской (с кодом населенного пункта), мобильный, эл. почта

______________________________________________________________

______________________________________________________________

1. 6. Руководитель проекта

______________________________________________________________

______________________________________________________________

ФИО, должность руководителя проекта

Номер телефона, факса (с кодом населенного пункта), адрес электронной почты

______________________________________________________________

______________________________________________________________

1.7. Главный бухгалтер организации

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

ФИО

Номер телефона, факса (с кодом населенного пункта), адрес электронной почты

______________________________________________________________

______________________________________________________________

1. 8. География проекта

______________________________________________________________

_____________________________________________________________

Перечислить все территории, на которые распространяется проект

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

1.9. Срок выполнения проекта

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Продолжительность проекта (количество полных месяцев)

Начало реализации проекта (мес., год)

______________________________________________________________

Окончание реализации проекта (мес., год)

______________________________________________________________

1.10. Финансирование проекта

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Запрашиваемая сумма (в рублях)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Имеющаяся сумма (в рублях)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Полная стоимость проекта (в рублях)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2. информация об организации

2.1. Дата создания организации

______________________________________________________________

Число Месяц Год

2.2. Количество членов организации

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(по состоянию на последний отчетный период)

2.3. Учредители: - перечислить

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2.4. Вышестоящая организация

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(если имеется)

2.5. Реквизиты организации (ИНН, наименование учреждения и местонахождение банка, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК, КПП, коды ОГРН, ОКПО, ОКВЭД и другие)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Коды ОГРН, ОКПО, ОКВЭД (через "точку с запятой")

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2.6. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Помещение

______________________________________________________________

Оборудование

______________________________________________________________

Периодические издания/ Другое

2.7. Основные сферы деятельности организации (не более 3-х)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2.8. Количество добровольцев организации (по состоянию на последний отчетный период)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2.9. Количество сотрудников (по состоянию на последний отчетный период)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

На постоянной основе

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Временные

2. 10. Основные реализованные программы/проекты за последние 3 года

N	Период выполнения	Название проекта	Бюджет проекта	Источники финансирования	Основные результаты

3. Описание проекта

3.1. Аннотация проекта (краткое содержание проекта не более 1/3 страницы)

______________________________________________________________

3.2. Описание проблем(ы), решению/снижению остроты которой(ых) посвящен проект, обоснование социальной значимости проекта (краткое содержание проекта не более 1 страницы)

______________________________________________________________

3.3. Основные цели и задачи проекта

______________________________________________________________

3.4. Календарный план реализации проекта (поэтапный)

Наименование этапов, мероприятий	Сроки начала и окончания (мес., год)	Ожидаемые итоги (с указанием количественных и качественных показателей)

3.5. Описание изменений, которые произойдут в результате реализации проекта

______________________________________________________________

3.6. Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта (если таковые есть) с указанием их доли

Организация, участвующая в финансировании	Доля финансирования
	в % / в рублях
Организация, участвующая в финансировании	Доля финансирования
	в % / в рублях

3.7. Источники финансирования продолжения проекта (если планируются после окончания средств гранта)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

4. Детализированный бюджет проекта

Бюджет проекта оформляется в виде нижеследующей таблицы в соответствии с Комментарием к разделу заявки "Детализированный бюджет проекта"

N п/п	Наименование статьи	Количество единиц (с указанием названия единицы - напр., чел., мес., шт. и т.п.)	Стоимость единицы (руб.)	Запрашиваемая сумма (руб.)	Софинансирование (если имеется)		Общая стоимость проекта (руб.)
					Привлеченные финансовые средства для реализации проекта (руб.)	Привлеченные и собственные нефинансовые ресурсы для реализации проекта в денежном выражении (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8

5. Комментарий к бюджету

Обоснование необходимости расходов по статьям бюджета (использования оборудования, командировок, приобретения материалов, путей получения средств из других источников, в том числе уже имеющихся у самой организации (включая все виды - денежные, в натуральной форме и добровольным трудом)

Дата заполнения заявки__________________

(день, месяц, год)

Руководитель организации___________________________ ФИО

МП (при наличии) подпись

Главный бухгалтер организации_________________________ ФИО

МП (при наличии) подпись