Приложение N 2. Заявление о выплате единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим от чрезвычайной ситуации, возникшей на территории города Благовещенска

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 2 с 16 августа 2019 г. - Постановление Администрации города Благовещенска Амурской области от 13 августа 2019 г. N 2673

Приложение 2 распространяет свое действие на отношения, возникшие с 25 июля 2019 г.

Приложение N 2
к Порядку

                                          Мэру города Благовещенска

                                          Калите B.C.

                                          от ____________________________

                                                    (Ф.И.О)

                                          проживающего по адресу: _______

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          Паспорт серия _____ N _________

                                          Выдан _________________________

                                          _______________________________

                                             (орган выдавший, дата,

                                               код подразделения)

                                          Телефон _______________________

                                          действующего в интересах

                                          несовершеннолетнего (их)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу Вас выплатить мне ___________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью)

единовременную материальную  помощь  за  счет  средств  резервного  фонда

Правительства Амурской области в  связи  с  чрезвычайной  ситуацией,   на

территории города Благовещенска, произошедшей "__"_______________ 2019 г.

в размере _________ тысяч рублей для ____________ несовершеннолетнего(их)

                                     (количество)

_________________________________________________________________________

                    (указать Ф.И.О., степень родства)

_________________________________________________________________________

                    (указать Ф.И.О., степень родства)

фактически  проживающих   в   подтопленном,   затопленном   домовладении,

расположенном по адресу: г. Благовещенск________________________________,

в размере 10 тысяч рублей на каждого.

     Денежные средства прошу перечислить на _____________________________

_________________________________________________________________________

         (указать номер банковского счета, наименование банка)