Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного (бессрочного)
пользования и права пожизненного наследуемого
владения земельными участками, находящимися
в муниципальной собственности или государственная
собственность на которые не разграничена"

В ___________________________________________________________ (указать наименование уполномоченного органа) от __________________________________________________________ (наименование заявителя, ФИО гражданина) ____________________________________________________________ (реквизиты документа удостоверяющего личность) ____________________________________________________________ (реквизиты документа, на основании которых представляет интересы) ____________________________________________________________ (рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика) почтовый адрес: _____________________________________________ телефон ____________________________________________________ адрес электронной почты:______________________________________

Заявление

Прошу прекратить право _____________________________________________________________

                                                 (указать вид права: постоянного (бессрочного) пользования,

либо пожизненного наследуемого владения)

____________________________________________________________________ ______________

             (указать ФИО - для физического лица, наименование - для юридического лица)

на земельный участок площадью ____________________________________________________,

кадастровый номер ________________________________________________________________,

адрес (местоположение) земельного участка: __________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________________;

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

(ниже отметить необходимое значком V или X)

		нарочно в виде бумажного документа в МФЦ
		нарочно в виде бумажного документа в _____________________________________________
		(указать наименование уполномоченного органа)
		посредством почтовой связи в виде бумажного документа, отправленного на почтовый адрес:
		_______________________________________________________________________________ (указать почтовый адрес)
		в виде электронного документа, направленного на электронную почту заявителя

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку и использовании моих персональных данных при решении вопроса по существу.

Согласие действует до его отзыва - путем направления письменного уведомления в адрес администрации города Покачи.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)

_______________ Должность, подпись, печать

(для юридических лиц)