Приложение 3

Приложение 3
к приложению к приказу комитета
по социальной защите населения
Ленинградской области
от 23 июля 2019 г. N 25

Приложение 1
к административному регламенту по принятию
решения о передаче (отказе в передаче)
инвалидам дополнительных технических средств
реабилитации, стоимость которых больше трехкратной
величины прожиточного минимума в Ленинградской
области на душу населения, установленной
Правительством Ленинградской области

Форма

                      В Комитет по социальной защите населения

                      Ленинградской области

                      от заявителя__________________________________

                      (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

                      ______________________________________________

                      от представителя заявителя____________________

                      ______________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заполняется

                                 представителем заявителя)

                      от имени заявителя____________________________

                      ______________________________________________

                        (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                      Адрес места жительства заявителя______________

                      ______________________________________________

                     (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,

                                  дом, корпус, квартира)

                      Адрес места пребывания заявителя______________

                      ______________________________________________

                        (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                             улица, дом, корпус, квартира)

                      ______________________________________________

                      страховой номер индивидуального лицевого счета

                      (СНИЛС) - заполняется при первичном обращении

                      телефон_______________________________________

                               Заявление

   Прошу предоставить дополнительное техническое средство реабилитации,

стоимость которого больше трехкратной величины прожиточного минимума в

Ленинградской области на душу населения, установленной Правительством

Ленинградской области {поставить отметку "V")

N п/п	Наименование дополнительного технического средства реабилитации	поставить отметку "V"
1	Велосипед трехколесный с ножным приводом, в том числе для детей-инвалидов с ДЦП (велосипед адаптационный трехколесный ортопедический для детей-инвалидов, велотренажер-велосипед реабилитационный с принадлежностями и другие аналоги)
2	Функциональная кровать с механическим приводом для детей-инвалидов (кровать функциональная медицинская механическая с принадлежностями и другие аналоги)
3	Подъемник передвижной для ванны (подъемник электрический передвижной реабилитационный, устройство подъемное для ванны, подъемное устройство для ванны с принадлежностями и другие аналоги)
4	Стул ортопедический (функциональный для детей-инвалидов) (комплект приспособлений для занятий детей-инвалидов (стулья) и другие аналоги)
5	Парта для детей с ДЦП (комплект приспособлений для занятий детей-инвалидов (парты) и другие аналоги)
6	Ванна с сиденьем (ванна с сиденьем, герметичной дверцей для входа и выхода, оснащенная поручнями, ванна для людей с ограниченными возможностями и другие аналоги)

   К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество

   Согласен   на   запрос   документов  (сведений),  необходимых  для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

   Предупрежден(а) о том, что:

   при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных сведений, а

также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении,

прекращение предоставления мер(ы) социальной поддержки, предусмотрена

уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской

Федерации;

   при запросе документов (сведений), необходимых  для предоставления

государственных(ой) услуг(и), вопрос предоставления государственных(ой)

услуг(и) будет рассмотрен после получения  сведений и  о  возможности

представления таких документов (сведений) по собственной инициативе.

Результат рассмотрения заявления прошу:

/--\ выдать на руки в МФЦ,  расположенном по адресу(*): Ленинградская

|  | область,_____________________________

|--|

|  | направить по почте

|--|

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

\--/

_________ _____________________________________________________ ______

(подпись) (фамилия, инициалы заявителя(представителя заявителя))(дата)

_________________________

   (*) Адрес МФЦ указывается  при подаче документов  посредством  ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в  МФЦ,  находящегося  по  другому

адресу

                       Заполняется специалистом:

   Специалистом удостоверен факт собственноручной  подписи  заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

_____________________________________________________________________

                 (подпись, расшифровка подписи, дата)