Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Пскова
от 24 июля 2019 г. N 1131

Форма заявления

В Администрацию города Пскова

Заявление
о выдаче разрешения на использование земельного участка (части земельного участка), находящегося в муниципальной собственности, без предоставления земельного участка и установления сервитута, для размещения объектов, виды которых установлены Правительством Российской Федерации

От:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму ЗАЯВИТЕЛЯ - юридического лица)

ОГРН и дата внесения записи в ЕГРЮЛ:

в лице:

(указать наименование должности и фамилию, имя и (при наличии) отчество руководителя или представителя юридического лица)

действующего на основании Устава, доверенности N

от

От:

(указать фамилию, имя и (при наличии) отчество ЗАЯВИТЕЛЯ - физического лица)

паспорт:

кем, когда выдан:

дата рождения

зарегистрированного (незарегистрированного) в качестве индивидуального предпринимателя

(подчеркнуть нужное)

кем, когда зарегистрирован:

ОГРН и дата внесения записи в ЕГРИП:

в лице:

(указать фамилию, имя и (при наличии) отчество представителя - физического лица)

действующего на основании доверенности N

от

Дополнительно сообщаю следующие сведения о ЗАЯВИТЕЛЕ:

Является резидентом:

(указать государство)

Место нахождения для юридического лица (место жительства для физического лица):

Почтовый адрес:

ИНН:

Номер контактного телефона для связи с ЗАЯВИТЕЛЕМ:

Адрес электронной почты для связи с ЗАЯВИТЕЛЕМ:

Прошу выдать разрешение на использование земельного участка (части земельного участка), находящегося

(подчеркнуть нужное)

в муниципальной собственности, без предоставления земельного участка и установления сервитута:

Кадастровый номер земельного участка:

Адрес (местоположение) земельного участка:

Общая площадь земельного участка, кв. м:

Номер места размещения объекта по Схеме(1):

Площадь предполагаемой к использованию части земельного участка, кв. м:

для размещения объекта:

(указать вид объекта, предполагаемого к размещению, согласно Перечню(2) и соответствующий номер пункта Перечня)

(указать наименование объекта согласно технической документации и его краткие характеристики)

Предполагаемый срок использования земельного участка (части земельного участка)(3):

Предполагаемая цель использования земельного участка (части земельного участка):

Приложения(4):

Подпись ЗАЯВИТЕЛЯ (его полномочного представителя):

(подпись)

(Ф.И.О.)

"_____" _______________ 20___г.

М.П.

(1) Указанное поле формы заявления заполняется для объектов, размещаемых в соответствии со Схемой размещения объектов, указанных в пунктах 19, 23 - 25, 28 - 30 Перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях и земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300, на территории муниципального образования "Город Псков", утвержденной постановлением Администрации города Пскова

(2) Перечень видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300

(3). Срок использования земельного участка (части земельного участка) определяется равным сроку размещения и эксплуатации объекта, но не может составлять более чем три года.

(4) К заявлению прилагаются:

1) копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае, если заявление подается представителем заявителя;

2) схема границ предполагаемых к использованию в целях размещения объектов земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории - в случае, если планируется размещать объект на землях или части земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении Единого государственного реестра недвижимости).

К заявлению также могут быть приложены:

1) выписка из Единого государственного реестра недвижимости о земельном участке;

2) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц в отношении заявителя - юридического лица;

3) выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей в отношении заявителя - индивидуального предпринимателя;

4) копия лицензии, удостоверяющей право пользования недрами;

5) иные документы, подтверждающие основания для размещения объекта.