Приложение

Приложение N 3
к Положению о порядке проведения
конкурса на предоставление субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства, заключившим
договор (договоры) лизинга оборудования
с российскими лизинговыми
организациями в целях создания, и (или)
развития, и (или) модернизации
производства товаров (работ, услуг), на
возмещение части затрат на уплату
первого взноса (аванса)
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 25.07.2019 N 423)

Форма

АНКЕТА
субъекта малого и среднего предпринимательства

_________________________________________________________________________

  (полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Дата государственной регистрации _______________________________________,

ОГРН____________________________________________________________________,

ИНН_______________________, КПП ____________________, ОКТМО ____________.

Руководитель субъекта малого и среднего предпринимательства
Фамилия, имя, отчество
Должность
Телефон
E-mail
Контактное лицо (исполнитель)
Фамилия, имя, отчество
Должность
Телефон
E-mail

Юридический адрес: ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

Адрес(а) осуществления предпринимательской деятельности:

N п/п	Вид объекта (офис, производственное помещение, филиал, представительство, иное обособленное подразделение и т.д.)	Адрес объекта	Выделен на отдельный баланс и имеет расчетный счет (да/нет)
1.
...

Категория субъекта малого или среднего предпринимательства (в соответствии с единым реестром субъектов малого и среднего предпринимательства (https://rmsp.nalog.ru/):

  /-\

  \-/ - микропредприятие;

  /-\

  \-/ - является вновь созданным/ вновь зарегистрированным;

  /-\

  \-/ - малое предприятие;

  /-\

  \-/ - среднее предприятие.

Регистрация на портале "Бизнес-навигатор МСП" (https://navigator.smbn.ru):

  /-\

  \-/ - да;

  /-\

  \-/ - нет.

Реквизиты банковского счета для перечисления субсидии:

Наименование банка
Расчетный счет (р/с)
Корр. счет (к/с)
БИК

Применяемая система (режим) налогообложения:

 /-\

 \-/ - общий режим налогообложения (ОСН);

 /-\

 \-/ - упрощенная система налогообложения (УСН);

 /-\

 \-/ - система налогообложения в виде единого налога на  вмененный  доход

для отдельных видов деятельности (ЕНВД);

 /-\

 \-/ - система       налогообложения       для       сельскохозяйственных

товаропроизводителей (ЕСХН);

 /-\

 \-/ - патентная система налогообложения (ПСН).

Осуществляет следующие виды экономической деятельности (с указанием кодов

ОКВЭД2): основной (с "_______" ___________ _______ года): ______________;

дополнительные (по которым осуществляется деятельность): ________________

________________________________________________________________________.

Основные виды выпускаемой продукции (работ, услуг) ______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Торговая(ые) марка(и) (при наличии) _____________________________________

________________________________________________________________________.

Субъект малого и среднего предпринимательства осуществляет инновации:

/-\

\-/ - осуществляет (при наличии  указать, какие  имеются   подтверждающие

документы):

/-\

\-/ - патент;

/-\

\-/ - лицензия;

/-\

\-/ - свидетельство;

/-\

\-/ - заявка на выдачу патента/ свидетельства;

/-\

\-/ - иное _____________________________________________________________;

/-\

\-/ - планирует осуществлять;

/-\

\-/ - не осуществляет.

Субъект малого и среднего предпринимательства осуществляет свою деятельность на территории моногорода Дорогобужа и (или) на территории следующих муниципальных районов с уровнем регистрируемой безработицы свыше 2,0 по состоянию на 01.05.2019 и (или) со среднегодовой численностью населения за 2018 год менее 10 тыс. человек: Велижский, Глинковский, Демидовский, Духовщинский, Ельнинский, Ершичский, Кардымовский, Монастырщинский, Новодугинский, Руднянский, Темкинский, Угранский, Хиславичский, Холм-Жирковский, Шумячский:

/-\

\-/ - осуществляет/ планирует осуществлять (указать, где именно) ________

_______________;

/-\

\-/ - не осуществляет.

Сведения о получении  в 2017 - 2018 годах   государственной  поддержки  в

рамках   государственных   программ    Российской    Федерации, областных

государственных программ и муниципальных программ: ______________________

________________________________________________________________________.

Сведения о получении поддержки в организациях, образующих  инфраструктуру

поддержки субъектов малого  и  среднего  предпринимательства, а  также  в

центре молодежного инновационного творчества "ЯВИР":

 /-\

 \-/ - МКК "Смоленский областной фонд поддержки предпринимательства" ____

________________________________________________________________________;

 /-\

 \-/ - АНО "Центр поддержки предпринимательства Смоленской области" _____

________________________________________________________________________;

 /-\

 \-/ - АНО "Центр   координации   поддержки   экспортно   ориентированных

субъектов малого и среднего предпринимательства Смоленской области" _____

________________________________________________________________________;

 /-\

 \-/ - АНО "Центр кластерного развития Смоленской области" ______________

________________________________________________________________________;

 /-\

 \-/ - ЦМИТ "ЯВИР" ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

Откуда Вы узнали о предоставлении субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства:

 /-\

 \-/ - сайт Департамента инвестиционного   развития   Смоленской  области

(dep.smolinvest.com);

 /-\

 \-/ - Инвестиционный портал Смоленской области (www.smolinvest.com);

 /-\

 \-/ - АНО "Центр поддержки предпринимательства Смоленской области";

 /-\

 \-/ - иное (указать): __________________________________________________

________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

________________________________    _______________/____________________/

(должность руководителя субъекта     (подпись)     (расшифровка подписи)

      малого и среднего

    предпринимательства)

"___" ___________ 20__ г.

М.П. (при наличии)