Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципального имущества в аренду хозяйствующим субъектам без проведения торгов с предварительного согласия антимонопольного органа

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о предоставлении
муниципального имущества в аренду,
безвозмездное пользование
без проведения торгов"

                                                             Руководителю

                                               __________________________

                                                    (наименование органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении муниципального имущества в аренду хозяйствующим субъектам без проведения торгов с предварительного согласия антимонопольного органа
ЗАЯВИТЕЛЬ:	_________________________________ полное наименование юридического лица, согласно учредительным документам (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Адрес места нахождения:
Почтовый адрес:
Электронный адрес:
Телефон:
ИНН _____________ КПП ________________ N р/счета ______________________ Наименование банка _________________________________________________ БИК __________________________ N кор/счета _____________________________
Прошу принять решение о передаче в аренду имущества (согласно приложению), нежилого помещения площадью _________ кв. м, расположенного по адресу: (нужное подчеркнуть) __________________, улица _________________ дом N _____ корпус _____ строение _____, в целях ________________________________ ______________________________________________ на срок _________________
В случае если для осуществления заявленной деятельности требуется специальное разрешение, указывается N документа, подтверждающего право заявителя на осуществление указанного вида деятельности, _________________, дата его выдачи __________, орган, осуществивший выдачу ___________________ ______________________________________________________________________
В случае, если заявителем выступает акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью: в соответствии с уставом печать отсутствует/имеется (нужное подчеркнуть). Прошу установить льготную арендную плату в отношении объекта культурного наследия, включенного в реестр объектов культурного наследия и находящегося в неудовлетворительном состоянии.
Дата начала "____________" и планируемого окончания "___________" работ по сохранению объекта культурного наследия (заполняется заявителем).
Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V") выдать в ходе личного приема направить почтовым отправлением по указанному выше адресу направить в форме электронного документа на указанный выше электронный адрес
ЗАЯВИТЕЛЬ:	____________________________________ (Ф.И.О., должность представителя)
Документ, подтверждающий полномочия представителя:	___________________________________ (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и номер документа)
"______" ____________ 20___ г. М.П. (при наличии печати)	______________________ (подпись)