Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципального имущества в аренду (безвозмездное пользование) без проведения торгов хозяйствующим субъектам

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о предоставлении
муниципального имущества в аренду,
безвозмездное пользование
без проведения торгов"

                                                             Руководителю

                                               __________________________

                                                    (наименование органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении муниципального имущества в аренду (безвозмездное пользование) без проведения торгов хозяйствующим субъектам в соответствии со статьями 17.1, 19 Федерального закона от 26 июля 2006 года N 135-ФЗ "О защите конкуренции" (в случае отсутствия необходимости получения предварительного согласия антимонопольного органа)
ЗАЯВИТЕЛЬ:	____________________________________ полное наименование юридического лица, согласно учредительным документам (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Адрес места нахождения:
Почтовый адрес:
Электронный адрес:
Телефон:
ИНН _______________ КПП ________________ N р/счета ____________________ Наименование банка ____________________________________________________ БИК ______________________ N кор/счета _________________________________
Прошу принять решение о передаче в аренду имущества (согласно приложению), нежилого помещения площадью _________ кв. м, расположенного по адресу: (нужное подчеркнуть)_______________________, улица ______________________ дом N _____ корпус _____ строение _____, в целях __________________________ ______________________________________________________________________ (при предоставлении муниципальной имущественной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства целевое использование имущества (вид деятельности, для осуществления которого испрашивается имущество) указывается в соответствии с общероссийским классификатором видов экономической деятельности) на срок _____________________________________
В случае осуществления заявителем медицинской или образовательной деятельности указывается: N лицензии ___________________, дата ее выдачи _____________, вид лицензируемой деятельности _____________________________________________, орган, осуществивший выдачу лицензии ______________________________________
Заявитель - социально ориентированная некоммерческая организация, указывает вид деятельности в соответствии со ст. 31.1 Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях", для решения которого будет использоваться муниципальное имущество _________________________________
В случае, если заявителем выступает акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью: в соответствии с уставом печать отсутствует/имеется (нужное подчеркнуть). Прошу установить льготную арендную плату в отношении объекта культурного наследия, включенного в реестр объектов культурного наследия, и находящегося в неудовлетворительном состоянии. Дата начала "_______________" и планируемого окончания "_________________" работ по сохранению объекта культурного наследия (заполняется заявителем).
Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V") выдать в ходе личного приема направить почтовым отправлением по указанному выше адресу направить в форме электронного документа на указанный выше электронный адрес
ЗАЯВИТЕЛЬ:	___________________________________ (Ф.И.О., должность представителя)
Документ, подтверждающий полномочия представителя:	___________________________________ (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и номер документа)
"______" ____________ 20___ г. М.П. (при наличии печати)	______________________ (подпись)