Приложение N 1. Запрос о предоставлении государственной услуги для физических лиц, индивидуальных предпринимателей

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению экспертизы ценности
архивных документов и включению
документов в состав Архивного
фонда Российской Федерации

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

N запроса*(1)
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Фамилия
Имя Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАПРОС*(5)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

____________________                    ________________________

        Дата                                Подпись/ФИО