Приложение 3. Наградной лист. Отличительный знак "За личный вклад в развитие Златоустовского городского округа"

Приложение 3
к Положению об отличительном знаке
"За личный вклад в развитие
Златоустовского городского округа"
(с изменениями от 20 августа 2019 г.)

                             Наградной лист

           Отличительный знак "За личный вклад в развитие 

                  Златоустовского городского округа"

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя, Отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (точное наименование организации с указанием организационно-правовой

                                 формы)

3. Пол ____________  4. Дата рождения ___________________________________

                                             (число, месяц, год)

5. Место рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (субъект Российской Федерации, населенный пункт)

6. Образование __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год

                              окончания)

7. Ученая степень, ученое звание (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими  государственными  и  ведомственными  наградами  награжден(а) и

даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Какими  наградами  Челябинской  области  и  Златоустовского городского

округа награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Домашний адрес

_________________________________________________________________________

11. Общий стаж работы _________________

Стаж работы в отрасли _________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

12. Трудовая  деятельность  (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	ухода

13. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого   к

награждению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ходатайство о награждении ____________________________________ направлено

                              (Ф.И.О. представляемого лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. должностного лица, направившего ходатайство о награждении)

14. Сведения о наличии или отсутствии судимости _________________________

15. Инициатива награждения принадлежит __________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается инициатор награждения: Глава Златоустовского городского

округа, орган местного самоуправления округа, депутат Собрания депутатов

   округа, заместитель главы округа, отраслевой (функциональный) орган

Администрации округа или коллектив предприятия, учреждения, организации,

    в том числе: общественной, профсоюзной, политической, религиозной

организации с указанием даты и номера протокола собрания организации или

                  их коллегиального органа управления)

______________________________________  __________  _____________________

 (Должность руководителя организации)    (подпись)         (Ф.И.О.)

Место печати

"___"______________ 20___ года