Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Положению об отличительном знаке
"За личный вклад в развитие
Златоустовского городского округа"

(с изменениями от 20 августа 2019 г.)

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

                                           "___" _______________20__ года

Я, ______________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

паспорт серия ____________ N _____________ выдан ________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                             (когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

дата рождения __________________________________________________________,

номер пенсионного свидетельства ________________________________________,

     настоящим даю свое согласие Администрации Златоустовского городского

округа на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что, принимая

такое решение, я действую по своей воле и в своих интересах.

     Согласие   дается   мною  для  целей,  связанных  с  ходатайством  о

награждении   меня  отличительным знаком  "За  личный  вклад  в  развитие

Златоустовского  городского  округа"  и  распространяется на персональные

данные,  содержащиеся  в  документах,  представленных  в  соответствии  с

Положением   об   отличительном   знаке   "За  личный  вклад  в  развитие

Златоустовского городского округа".

     Я  проинформирован (а) о том, что под обработкой персональных данных

понимаются   действия   (операции)   с  персональными  данными  в  рамках

выполнения  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ   "О

персональных  данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается

в  рамках  исполнения  законодательства  Российской  Федерации  о  защите

персональных данных.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в

отношении  моих персональных данных, совершаемых с использованием средств

автоматизации  или без использования таких средств, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных.

     Данное  согласие  действует  до  момента  отзыва  моего  согласия на

обработку  моих  персональных  данных. Мне разъяснен порядок отзыва моего

согласия на обработку моих персональных данных.

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)