Приложение 1. Заявление о присвоении статуса детей войны и выдачи удостоверения. Расписка в получении документов на присвоение статуса детей войны и выдачи удостоверения

Приложение 1

к Порядку присвоения статуса

детей войны и выдачи удостоверения

в Тверской области

В государственное казенное учреждение Тверской области

"Центр социальной поддержки населения"

__________________________Тверской области

(города / района)

Заявление
о присвоении статуса детей войны и выдачи удостоверения

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Документ, удостоверяющий личность _________________ N ______________________

выдан _____________________________________________________________________

(орган и дата выдачи)

____________________________________________________________________ _______

(место жительства (пребывания) или фактического проживания)

Контактный телефон _________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя ________N_____

(в случае подачи документов представителем заявителя)

____________________________________________________________________ ________

(наименование, кем и когда выдан),

От _____________________________________________________________________

В соответствии с законом Тверской области от 29.04.2019 N 19-ЗО "О детях войны в Тверской области" прошу присвоить статус детей войны и выдать удостоверение установленного образца

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________ ____

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

предоставляю государственному казенному учреждению Тверской области "Центр социальной поддержки населения" ____________________________ Тверской области

(города, района)

бессрочное согласие на обработку, использование и передачу третьим лицам моих персональных данных, содержащихся в заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата "___" __________ 20___ г. __________________________

(подпись)

_______ _______ ________ ________ ________ _______ _______

Расписка
в получении документов на присвоение статуса детей войны и выдачи удостоверения

Документы от ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

принял и проверил _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

"___" ___________20__ г. _________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

Удостоверение можно получить "__"__________ 20__ г. с ___ до ___

перерыв: с ____ по ______

по адресу:______________________________________ в кабинете N ____________

тел._______________________